Приложение № 10
к Инструкции (п. 20)
Форма
ЛИСТ БЕСЕДЫ

(с кем проводилась беседа: воинская должность, воинское звание,

фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения  

Представляется к увольнению с военной службы по  

(основание представления к увольнению)
Срок представления к увольнению  

Подлежит направлению на воинский учет в  
(наименование военкомата)
Выслуга лет составляет		лет,		мес.	
Прохождение военно-врачебной комиссии  

(заключение ВВК, отказ от прохождения ВВК)
Обеспеченность жилой площадью по нормам жилищного законодательства  

Отношение военнослужащего к увольнению  
(согласен, не согласен)
Просьбы военнослужащего:  

Беседу провел
							
(воинская должность)		(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
На беседе присутствовали:
							
(воинская должность)		(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
							
(воинская должность)		(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
							
(воинская должность)		(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Подпись увольняемого военнослужащего  

“		”		20		г.