Приложение № 1
к Инструкции (п. 7)
Форма
Персональный список
Командиру (начальнику)  
(воинская часть)
Представляю персональный список  	,
(состав военнослужащих)
достигающих предельного возраста пребывания на военной службе и изъявивших желание продолжать военную службу:
№
п/п	Воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая воинская должность, с какого времени,
воинское звание по штату, число, месяц, год рождения, личный
номер	Какое окончил учебное заведение, выслуга лет	На какой срок и каким
должностным лицом
предлагается
заключить
контракт	Примечание	
1	2	3	4	5	

					
Начальник  
(наименование кадрового органа воинской части)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.