2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы A в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) [4, 5, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата "у постели больного" в течение 5 - 15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97%, соответственно.

При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование (бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСA-инфекции [5, 16].

При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование в связи с низкой частотой встречаемости БГСA-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов [5]. Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением на ОТФ, вызванный БГСA, следует подтвердить культуральным исследованием (бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) [5].

Не следует рутинно проводить экспресс-тест (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСA, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСA-тонзиллита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСA, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [5].

- Рекомендуется обследование на БГСA (культуральное исследование мазка с поверхности небных миндалин) (бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при невозможности проведения экспресс-диагностики (пациентам любого возраста) или при отрицательном результате экспресс-теста (детям) [5, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: только клинические данные не являются надежными критериями в дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного БГСA и вирусами, за исключением случаев, когда выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0 - 1 балл по шкале Центора) - в этой ситуации проведение микробиологического исследования не показано.

Рутинное бактериологическое исследование не следует проводить у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСA, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСA-тонзиллофарингита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСA, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [5].

Чувствительность и специфичность микробиологического (культурального) исследования (бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком культурального исследования является длительное время до получения результата.

Исследование мазка со слизистой оболочки ротоглотки на Corynebacterium diphtheriae (микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)) пациентам с ОТФ проводится в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 октября 2013 г. N 54 "Об утверждении СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии".

Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в т.ч. отек мягких тканей шеи, стеноз гортани, однако нужно помнить о возможности дифтерии ротоглотки без иной характерной симптоматики) и фарингоскопической картины. В последние годы в Российской Федерации отмечается стабильно благоприятная эпидемиологическая обстановка в отношении заболеваемости дифтерией [20].

- Рекомендуется проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста при соблюдении следующих условий [5, 21, Ошибка! Источник ссылки не найден.]:

- до начала антибактериальной терапии;

- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;

- под контролем орофарингоскопии;

- следует избегать контакта с зубами и языком;

- материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается.

- Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (C-реактивного белка, прокальцитонина) при ОТФ [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: во многих отечественных и зарубежных работах была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, "сдвиг влево", СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин) [3, 7]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.

- Не рекомендовано рутинное проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование может быть проведено при необходимости, в т.ч. при госпитализации в стационар и/или в рамках дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется рутинное определение антистрептолизина-О в сыворотке крови при диагностике ОТФ, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7 - 9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [5, 25].

Кроме того, АСЛ-О следует определять у пациентов с подозрением на осложнения, связанные с иммунопатологическими процессами, например, при постстрептококковом гломерулонефрите, ревматической лихорадке и PANDAS-синдроме (см. соответствующие клинические рекомендации).

- Не рекомендуется рутинное проведение контрольного обследования на БГСA (бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) и/или экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) для оценки излеченности при ОТФ, однако необходимость их проведения может быть рассмотрена в ряде случаев, в том числе у пациентов с относительно высоким риском развития острой ревматической лихорадки или при наличии рецидивирующих симптомов, сходных с БГСA-ОТФ [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)