3.1 Консервативное лечение

- При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. [2, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) [4, 5, 18] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2, 4, 5] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- с учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСA-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия - Амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [5, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Дозировки Амоксициллина** (АТХ код: J01CA04) - 500 мг x 2 - 3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней

В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСA-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).

Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

- эрадикация возбудителя (БГСA);

- профилактика осложнений ("ранних" гнойных и "поздних" аутоиммунных);

- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

- клиническое выздоровление.

Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой "ампицилиновой" или "амоксициллиновой" сыпи.

- Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин+клавулановая кислота** (АТХ код: J01CR02) или клиндамицином** (Код АТХ: J01FF01) 10 дней [5, 32, 36, 37, 38].

Уровни убедительности рекомендаций B (уровни достоверности доказательств - 2)

Комментарий:

при рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).

Дозировки амоксициллин+клавулановая кислота** (АТХ код: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг x 2 раза в день (для детей 40 мг/кг/сут по амоксициллину)

Дозировки клиндамицина** (Код АТХ: J01FF01): взрослые и дети старше 12 лет: 600 - 1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы)

- Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48 - 72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), [5, 14, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения [5, 7, 39]:

- Цефалексин** (Код АТХ: J01DB01) Взрослые и дети старше 10 лет - 500 мг 2 раза в сутки, дети до 10 лет - 25 - 50 мг/кг/сутки в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней (детям с 3 мес.) [5, 39].

- Цефуроксим** (АТХ код: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и, в большинстве случаев, у детей старше 2 лет - разовая доза составляет 125 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг (детям с 3 - 6 месяцев: 40 - 60 мг 2 раза в сутки, с 6 месяцев до 2 лет: 60 - 120 мг 2 раза в сутки). Длительность терапии - 10 дней [5, 7, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Цефиксим (АТХ код: J01DD08) [5, 7, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) - в детской практике.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1) - во взрослой практике.

- Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) - взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки 10 дней [40]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Вероятность развития перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины 1-го поколения и цефалоспорины 2-го поколения у пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины невысока [5, 39, 41, 42] и не превышает 10% [43, 44, 45, 46].

Однако отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов в первичной документации пациента и отсутствие достоверных методов диагностики гиперчувствительности на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины в текущей российской клинической практике ограничивает возможности назначения цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения в случае наличия у пациента анамнестических указаний на гиперчувствительность немедленного типа на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины.

- Рекомендуется в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций или доказанной аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты использовать макролиды или линкозамиды [5, 14, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- Кларитромицин** (Код АТХ: J01FA09) 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (максимальная - 500 мг 2 раза в день), внутрь у взрослых и детей старше 12 лет, курс: 5 - 14 дней, детям 15 мг/кг/сут в 2 приема, максимально 1000 мг/сут;

- Клиндамицин** (Код АТХ: J01FF01) взрослые и дети старше 12 лет: 600 - 1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы)

Возможно применение в указанных в инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов дозировках других бета-лактамных антибактериальных препаратов и макролидов, имеющих в перечне показаний к применению диагноз "острый тонзиллит", "острый фарингит" или "ангина" (в том числе, джозамицин** (Код АТХ: J01FA07), мидекамицин (Код АТХ: J01FA03)).

- Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСA, составляет 10 дней [2, 4, 5, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина** (Код АТХ: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ [5, 14, 7, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код АТХ: M01AE01), и или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код АТХ: N02BE01) и или ацетилсалициловая кислота** (Код АТХ: N02BA01) [1, 5, 54, 55, 56, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие здоровым детям старше 3 мес следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0 °C (измеренная ректально) или 38,5 °C (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли) [Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей. Карманный справочник, второе издание, 2013 г. - 438 с., доступно по ссылке https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/81170/9789244548370_rus.pdf;jsessionid=E08C86828B1316B6889FF0F714AD83B2?sequence=7, Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. Минздрав РФ. Союз педиатров России. Российское общество скорой медицинской помощи. М.: 2015, 10]. Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ.

Дозы ибупрофена** (Код АТХ: M01AE01) - 200 - 400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6 - 6 - 8 ч (максимально 30 мг/кг/сут))

Дозы парацетамола** (Код АТХ: N02BE01) - 500 - 1000 мг у взрослых и 10 - 15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут))

Дозы ацетилсалициловой кислоты** (Код АТХ: N02BA01) - у детей старше 15 лет и взрослых 0,5 - 1 г (не более 3 г в сутки)

У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена** (Код АТХ: M01AE03). Определенные фармакологические преимущества имеют производные пропионовой кислоты с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли. Кетопрофена лизиновая соль, в отличие от неизмененного кетопрофена, оказывает быстрое противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Кетопрофен** с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли имеет различные формы выпуска в частности, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, разрешенные к применению с целью купирования болевого синдрома у детей с 6 лет [55, 56].

- Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов, например:

- гексэтидин (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код АТХ: A01AB12)

- кетопрофен (противопоказан детям младше 12 лет) Код АТХ: A01AD11,

- бензидамина (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код АТХ: A01AD02) и др. [55, 56, 60, 63, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.

Топические лекарственные препараты выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, топические препараты назначаются с возраста 2,5 - 3 лет. Американское общество семейных врачей не рекомендует применение препаратов безрецептурного отпуска детям до 4 лет [65]. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде "втирания", "смазывания" миндалин, а также механически удалять налеты.

При назначении местных препаратов обладающих антисептическим действием: грамицидин C+ (Код АТХ: R02AB30), гексэтидин (Код АТХ: A01AB12), лизоцим+пиридоксин (Код АТХ: R02AA20), амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт (Код АТХ: R02AA20), хлоргексидин** (Код АТХ: D08AC02), препараты йода (Код АТХ: R02AA), бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Код АТХ: D08AJ), биклотимол (Код АТХ: R02AA20) и др., следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин** (Код АТХ: D08AC02)) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода (Код АТХ: R02AA)).

Прочие препараты для лечения полости рта: бензидамин (противопоказан детям до 3-х лет) (Код АТХ: A01AD), и прочие препараты для лечения заболеваний горла флурбипрофен (противопоказан детям до 12 лет) (Код АТХ: R02AX01), могут входить как в состав комплексных средств, так и применяться в виде монопрепаратов.

Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСA [5].

- Рекомендовано применение препаратов природного происхождения - Тонзилгон (Код АТХ: R02AA20), оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, включая рецидивирующий ОТФ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов, улучшения течения ОТФ [57, 58, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ, имеющие доказательные исследования. Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика (Код АТХ: R02AA20) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов, как с острой, так и с рецидивирующей патологией небных миндалин, т.к. обладает доказанным иммуномодулирующим, антисептическим, антибактериальным, противовирусным и противовоспалительным действием. Этот фитопрепарат может быть назначен на продолжительный срок, беременным и пациентам с соматическими заболеваниями [57, 58].

- Рекомендовано пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов применение препарата, содержащего пидотимод (противопоказан детям до 3-х лет) (Код АТХ: L03AX05) [59, 60]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применение пидотимода (Код АТХ: L03AX05) сопровождается повышением функциональной активности макрофагов, дендритных клеток, нейтрофилов, циркулирующих моноцитов, натуральных киллеров, а также T- и B-лимфоцитов и способствует, таким образом снижению рецидивов ОТФ [59, 61].

- Рекомендовано пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенного заболевания, применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки [73, 75, 77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: К таким средствам относится содержащий в своем составе S. salivarius, штамм K12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) - антимикробные пептиды. [73, 74, 75].