Приложение № 5
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 № 184
Форма №	О	И	А	0	0	5	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Сообщение некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, об осуществляемых программах, иных документах, являющихся основанием для проведения мероприятий
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации,
выполняющей функции иностранного агента
1	Полное наименование		
			
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

3	Учетный номер		

4	Адрес электронной почты		
5	Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента	
5.1	Должность		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Форма №	О	И	А	0	0	5	
Страница	0	2	

	Контактный номер телефона		
5.6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

6	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
				
		(подпись)		
7	Сообщение представлено	
	непосредственно				
		
	в виде почтового отправления с описью вложения				
		
	в форме электронных документов с использованием 
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, 
в том числе сети «Интернет», включая федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)»				
					
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	А	0	0	5	
Страница	0	3	
Раздел II.
Информация некоммерческой организации, выполняющей
функции иностранного агента, об осуществляемых программах,
иных документах, являющихся основанием для проведения мероприятий
в		году	

1	Наименование программы (документа)		
2	Дата утверждения программы (документа)		
3	Наименование органа
(организации), принявшего
решение об утверждении
программы (документа)		
4	Цели (задачи) программы (документа)	
4.1		
4.2		
4.3		
5	Направления деятельности программы (документа)	
5.1		
5.2		
5.3		
6	Содержание осуществляемой программы (документа)	
6.1		
6.2		
6.3		
7	Этап осуществления (реализации) программы (документа)	
7.1		
7.2		
7.3		
8	Стратегия осуществляемой программы (документа)	
8.1		
8.2		
8.3		
9	Специальные условия реализации программы (документа)	
9.1		
9.2		
9.3		
9.4		

Форма №	О	И	А	0	0	5	
Страница	0	4	

10	Целевые показатели	
10.1		
10.2		
10.3		
11	Предполагаемые мероприятия	
11.1		
11.2		
11.3		
12	Осуществленные (проведенные) мероприятия	
12.1		
12.2		
12.3		
13	Участники осуществляемой программы	
13.1		
13.2		
13.3		
14	Финансирование проведенных мероприятий	
14.1	Источник финансирования	Размеры финансирования (рублей)	Фактические
расходы (рублей)	

				
15	Сроки реализации программы		
16	Территория Российской Федерации (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт), на которой реализовывается (реализовывалась) программа	
16.1		
16.2		
16.3		
16.4		
17		Осуществляемая программа (документ) некоммерческой организации,
		
		являющаяся основанием для проведения мероприятий, на		листах прилагается