Приложение № 4
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 № 184
Форма №	О	И	А	0	0	4	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Сообщение некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, о заявленных для осуществления программах, иных документах, являющихся основанием для проведения мероприятий
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации,
выполняющей функции иностранного агента
1	Полное наименование		
			
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

3	Учетный номер		

4	Адрес электронной почты		
5	Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента	
5.1	Должность		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный номер телефона		

Форма №	О	И	А	0	0	4	
Страница	0	2	

5.6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

6	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
				
		(подпись)		
7	Сообщение представлено	
	непосредственно				
		
	в виде почтового отправления с описью вложения				
		
	в форме электронных документов с использованием 
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, 
в том числе сети «Интернет», включая федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)»				
					
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	А	0	0	4	
Страница	0	3	
Раздел II.
Информация некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного
агента, о заявленных для осуществления программах, иных документах,
являющихся основанием для проведения мероприятий
в		году	

1	Наименование программы (документа)		
2	Дата утверждения программы (документа)		
3	Наименование органа
(организации), принявшего решение об утверждении программы (документа)		
4	Цели (задачи) программы (документа)	
4.1		
4.2		
4.3		
4.4		
4.5		
5	Стратегия программы (документа)	
5.1		
5.2		
5.3		
5.4		
5.5		
6	Содержание программы (документа)	
6.1		
6.2		
6.3		
6.4		
6.5		
7	Этапы осуществления (реализации) программы (документа)	
7.1		
7.2		
7.3		
7.4		
7.5		
8	Механизм реализации программы (документа)	
8.1		
8.2		
8.3		
9	Планируемые (ожидаемые) результаты	
9.1		
9.2		
9.3		

Форма №	О	И	А	0	0	4	
Страница	0	4	

10	Сроки реализации программы (документа)		
11	Размер и источники финансирования программы (документа) (сумма указывается в рублях)		
11.1			
11.2			
11.3			
11.4			
12	Территория Российской Федерации (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт), на которой предполагается реализовывать программу (документ)	
12.1		
12.2		
12.3		
12.4		
13		Заявленная(-ые) программа(-ы) (документ)(-ы) на		листах прилагается(-ются)