Приложение № 6
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 № 184
Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Отчет некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного
агента, об осуществлении программ и исполнении иных документов, являющихся основанием для проведения мероприятий
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации,
выполняющей функции иностранного агента
1	Полное наименование		
			
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

3	Учетный номер		

4	Адрес электронной почты		
5	Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента	
5.1	Должность		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		

Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	2	

	Квартира		
	Контактный номер телефона		
5.6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

6	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
				
		(подпись)		
7	Отчет представлен	
	непосредственно				
		
	в виде почтового отправления с описью вложения				
		
	в форме электронных документов с использованием 
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, 
в том числе сети «Интернет», включая федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)»				
					
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	3	
Раздел II.
Информация некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, об осуществлении программ и исполнении иных
документов, являющихся основанием для проведения мероприятий
1	Наименование программы
(документа)		
2	Дата уведомления Минюста
России об осуществляемой
программе (документе),
являющейся основанием
для проведения мероприятий		
3	Дата начала реализации
программы (документа)		
4	Реализованное(-ые) мероприятие(-ия) программы(-м) (документа)	
4.1	Наименование мероприятия	
		
4.1.1	Сроки реализации мероприятия		
4.1.2	Место проведения мероприятия	
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Офис (помещение)		
4.1.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника и (или) контрагента мероприятия	
	1. 	
	2. 	
	3. 	
	4. 	
	5. 	
	6. 	
	7. 	
	8. 	
	9. 	
	10. 	
	11. 	
	12. 	
	13. 	
	14. 	
	15. 	

Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	4	

4.1.4	Наименование, ОГРН (при наличии) юридического лица – участника и (или) контрагента мероприятия	
	1. 	
	2. 	
	3. 	
	4. 	
	5. 	
	6. 	
	7. 	
	8. 	
	9. 	
	10. 	
	11. 	
	12. 	
	13. 	
	14. 	
	15. 	
4.1.5	Расходы на проведение мероприятия	
4.1.5.1	Всего израсходовано денежных средств (рублей)		
4.1.5.1.1	Вид расходования	Кому перечислено, основания перечисления (реквизиты, в том числе дата документа)	
	1. 		
	2. 		
	3. 		
	4. 		
	5. 		
	6. 		
	7. 		
	8. 		
	9. 		
	10. 		
	11. 		
	12. 		
	13. 		
	14. 		
	15. 		

Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	5	

4.1.5.2	Сведения о фактическом использовании иного имущества	
	Наименование объекта гражданских прав	Вид (способ)
использования	Основания
использования
(реквизиты документов)	
	1. 			
	2. 			
	3. 			
	4. 			
	5. 			
	6. 			
	7. 			
	8. 			
	9. 			
	10. 			
	11. 			
	12. 			
	13. 			
	14. 			
	15. 			
	16. 			
	17. 			
	18. 			
	19. 			
	20. 			
4.2	Наименование мероприятия	
		
4.2.1	Сроки реализации мероприятия		
4.2.2	Место проведения мероприятия	
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Офис (помещение)		
4.2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника и (или) контрагента мероприятия	
	1. 		
	2. 		
	3. 		
	4. 		
	5. 		
	6. 		

Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	6	

	7. 		
	8. 		
	9. 		
	10. 		
	11. 		
	12. 		
	13. 		
	14. 		
	15. 		
4.2.4	Наименование, ОГРН (при наличии) юридического лица – участника и (или) контрагента мероприятия	
	1. 		
	2. 		
	3. 		
	4. 		
	5. 		
	6. 		
	7. 		
	8. 		
	9. 		
	10. 		
	11. 		
	12. 		
	13. 		
	14. 		
	15. 		
4.2.5.	Расходы на проведение мероприятия		
4.2.5.1	Всего израсходовано денежных средств (рублей)		
4.2.5.1.1	Вид расходования	Кому перечислено, основания перечисления (реквизиты, в том числе дата документа)	
	1. 		
	2. 		
	3. 		
	4. 		
	5. 		
	6. 		
	7. 		
	8. 		
	9. 		
	10. 		
	11. 		

Форма №	О	И	А	0	0	6	
Страница	0	6	

	12. 		
	13. 		
	14. 		
	15. 		

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Лицо, ответственное за ведение бухгалтерского учета:
						
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность)	М.П.		(подпись)		(дата)