Приложение № 1
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 № 184
Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Отчет о деятельности некоммерческой организации, 
выполняющей функции иностранного агента, о персональном составе
ее руководящих органов и работников
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации,
выполняющей функции иностранного агента
1	Полное наименование		
			
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

3	Учетный номер		

4	Адрес электронной почты		
5	Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента	
5.1	Должность		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный номер телефона		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	

5.6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

6		Отчет содержит сведения за период с				г. по			
			г.		
					
7	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
				
		(подпись)		
8	Отчет представлен	
	непосредственно				
		
	в виде почтового отправления с описью вложения				
		
	в форме электронных документов с использованием 
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, 
в том числе сети «Интернет», включая федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)»				
					
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	
Раздел II. Сведения о деятельности,
осуществляемой некоммерческой организацией,
выполняющей функции иностранного агента, в отчетном периоде
1	Виды деятельности	
1.1		
1.2		
1.3		
1.4		
1.5		
1.6		
1.7		
1.8		
1.9		
1.10		
1.11		
1.12		
1.13		
1.14		
1.15		
1.16		
1.17		
1.18		
1.19		
1.20		
2	Цели деятельности	
2.1		
2.2		
2.3		
2.4		
2.5		
2.6		
2.7		
2.8		
2.9		
2.10		
2.11		
2.12		
2.13		
2.14		
2.15		
2.16		
2.17		
2.18		
2.19		
2.20		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	

3	Сферы, в которых осуществлялась политическая деятельность на территории Российской Федерации	
3.1		
3.2		
3.3		
3.4		
3.5		
3.6		
3.7		
3.8		
3.9		
3.10		
3.11		
3.12		
3.13		
3.14		
3.15		
3.16		
3.17		
3.18		
3.19		
3.20		
4	Формы, в которых осуществлялась политическая деятельность на территории Российской Федерации	
4.1		
4.2		
4.3		
4.4		
4.5		
4.6		
4.7		
4.8		
4.9		
4.10		
4.11		
4.12		
4.13		
4.14		
4.15		
4.16		
4.17		
4.18		
4.19		
4.20		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	5	

5	Сведения о мероприятиях, проведенных некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, в отчетном периоде (основания их проведения, источники финансирования)	
5.1	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	

	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.2	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	

	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.3	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	6	

	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.4	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	

	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.5	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	

	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	7	
Раздел III. Сведения о руководящих органах и работниках некоммерческой
организации, выполняющей функции иностранного агента
1	Высший орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование высшего органа управления	
		
	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком «V»)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	
		
2	Иной орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование органа управления	
		
	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком «V»)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	
		
3	Иной орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование органа управления	
		
	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком «V»)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	
		
4	Количество работников
(сведения о персональном составе работников указываются 
в листе Б)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист А
Сведения о персональном составе руководящих органов
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента

(полное наименование руководящего органа)
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место жительства)	
		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	
		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место жительства)	
		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	
		
3	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место жительства)	
		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Б
Сведения о персональном составе работников некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место жительства, место пребывания)	
		
	Должность, реквизиты трудового договора	
		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место жительства, место пребывания)	
		
	Должность, реквизиты трудового договора	
		
3	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место жительства, место пребывания)	
		
	Должность, реквизиты трудового договора