3.2.6 Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК

Риск рецидива симптомов через 1 год после хирургического лечения достигает 20 - 37%, а через 3 года после резекции - 43 - 86% [241, 242, 243].

Факторами риска послеоперационного рецидива у пациентов с БК являются курение, предшествующая резекция кишки, генетические маркеры, перфорирующее течение БК, протяженность поражения (> 40 см тонкой кишки), перианальные поражения, две и более резекции кишки в анамнезе и короткая продолжительность болезни перед первой операцией [201, 244, 245].

Эндоскопические маркеры рецидива появляются раньше симптомов обострения [246].

- Рекомендовано спустя 6 - 12 месяцев после хирургического лечения всем оперированным пациентам с БК проведение контрольного эндоскопического обследования (колоноскопия с илеоскопией, эзофагогастродуоденоскопия) с оценкой активности воспалительных изменений в области анастомоза по шкале Rutgeerts (Приложение Г3) [48].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: Наличие выраженных эндоскопических признаков воспаления (i2 - 4) свидетельствует о высоком риске повторного хирургического вмешательства и является основанием для эскалации терапии [247, 248].

- Для выработки тактики ведения пациента, подвергшегося оперативному вмешательству при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендуется констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных инструментальных методов (МРТ-энтерографии, капсульной эндоскопии, УЗИ кишечника) и неинвазивных маркеров воспаления - исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня кальпротектина в кале и др. [249, 250, 251].

(УУР - B; УДД - 2)

- Рекомендуется раннее начало терапии после хирургического лечения с целью предотвращения рецидива [48].

(УУР - C, УДД - 5)

- Противорецидивную терапию рекомендовано начинать в течение 4 недель после оперативного вмешательства. Пациентам с высоким риском рецидива (i2 - 4) показано назначение анти-ФНО терапии [48].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии:

- Инфликисимаб** и адалимумаб** имеют, приблизительно, одинаковую эффективность [252].

- Пациентам, ранее не получавшим анти-ФНО терапию, для предотвращения послеоперационного рецидива могут быть назначены Аналоги пурина (тиопурины).

- Если до хирургического вмешательства пациент получал анти-ФНО терапию, то она может быть продолжена после операции.

- В случае выявления эндоскопических признаков рецидива (i2 - 4) у пациентов, получающих Аналоги пурина (тиопурины), необходима эскалация терапии (назначение Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО).

- Назначение месалазина** (по инструкции применение таблеток, покрытых кишечнорасторимой оболочкой ограничено к применению у детей возрастом до 3 лет, применение препарата в виде гранул показано детям, начиная с 6-летнего возраста) и антибиотиков незначительно снижает риск рецидива после хирургического лечения [253, 254, 255].

- В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, следует не реже раза в 1 - 3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивной терапии [256].