3.1. Компрессионное лечение

Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Цели компрессионной терапии:

- Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;

- Профилактика развития и уменьшение выраженности отеков;

- Уменьшение проявлений липодерматосклероза;

- Ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;

- Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;

- Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Противопоказания к компрессионной терапии [108]:

- Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ < 0.6, или давлением на лодыжке < 60 мм. рт. ст., или давлением на большом пальце < 30 мм. рт. ст., или транскутанным напряжением кислорода < 20 мм. рт. ст.

- Предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов

- Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV)

- Сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга

- Подтвержденная аллергия на материал

Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [109, 110]. Устройства для надевания значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно надевать компрессионные чулки [111].

- Не рекомендуется как предпочтительный какой-либо определенный тип компрессионных изделий для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ [112, 113].

УДД 3 УУР B

Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [114].

- Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ C2 - C6 для устранения субъективных симптомов [112, 113].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований, сегодня накоплено большое количество нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженности венозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с ХЗВ, использующих компрессионное лечение [115 - 119], при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм. рт. ст.

- Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ для устранения отеков [120, 121].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Использование МЭКИ даже низкого давления (10 - 20 мм. рт. ст.) способно уменьшить симптомы ХЗВ и отеки. Уровень давления должен быть адаптирован к тяжести заболевания и ограничен самым низким давлением, приводящим к облегчению симптомов и отеков. Это также улучшит комплаентность пациента. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.

- Рекомендуется использование эластичной компрессии для предотвращения отеков у пациентов с ХЗВ и здоровых людей, подверженных риску отека ног (во время длительных перелетов, профессиональный отек ног) [120, 121].

УДД 5 УУР C

- Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ C4 для уменьшения кожных изменений [121].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2-го или 3-го класса или бандажей из коротко(не)растяжимых бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ не проводились.

- Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ C5 для уменьшения липодерматосклероза и профилактики рецидива трофических язв [121].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Применение МЭКИ до колена уменьшает площадь липодерматосклероза у пациентов с зажившими венозными язвами. У пациентов, применявших компрессионные гольфы, площадь липодерматосклероза достоверно уменьшилась по сравнению с контрольной группой через 6 и 12 месяцев [121]

- Рекомендуется временное использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или как самостоятельный метод лечения у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется [112, 113].

УДД 3 УУР B

- Не рекомендуются компрессионные изделия в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения у пациентов с ХЗВ [112].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Систематический обзор литературы показал, что сегодня нет убедительных доказательств замедления прогрессирования варикозного расширения вен нижних конечностей в результате проведения компрессионной терапии [112]. Однако результаты этих исследований могут быть недостоверны ввиду низкой комплаентности пациентов.

- Эластичная компрессия не менее одной недели рекомендована после открытого хирургического лечения варикозных вен для уменьшения послеоперационных осложнений [112, 113].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Метаанализ литературы показал, что компрессионная терапия после открытого хирургического лечения варикозного расширения вен снижает послеоперационный болевой синдром, количество осложнений и ускоряет возврат к труду. При этом результаты компрессии в течение одной недели были сопоставимы с более длительной продолжительностью ее применения (3 - 6 недель) [122, 123]. Улучшить результаты хирургического лечения могут как эластичные чулки, так и бинты [124, 125].

- Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) у пациентов, которые перенесли эндовенозные термические вмешательства на подкожных венах для уменьшения послеоперационного болевого синдрома [112, 113, 126 - 128]

УДД 2 УУР B

Комментарий. Литературные данные свидетельствуют о том, что применение компрессионного трикотажа с давлением 35 мм рт. ст. после ЭВЛО в течение одной недели способствовало уменьшению болевого синдрома, а также улучшению качества жизни оперированных пациентов, по сравнению с двухдневной компрессией [126].

Применение компрессионных трикотажа с давлением 23 - 32 мм рт. ст. после РЧО в течение 4 часов снижало количество осложнений и объем оперированной конечности [127]. Ношение компрессионных чулок после ЭВЛО продемонстрировало снижение интенсивности болей в течение 7 дней после вмешательства [128]. В то же время интерпретировать результаты этих исследований стоит с осторожностью.

Длительность и степень компрессии после эндовенозных термических вмешательств требует дальнейшего изучения и в настоящий момент может определяться предпочтениями врача.

- Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж или эластичное бинтование после пенной склеротерапии вен [112, 113].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Согласно различным исследованиям, отмечается положительное влияние компрессионной терапии после склеротерапии в отношении снижения пигментации и лучшем косметическом эффекте [112, 113]. Тем не менее, остается открытым вопрос в отношении продолжительности и степени компрессионной терапии. Так, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [129]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

- Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных [130, 131]

УДД 2 УУР B

Комментарий. В проспективном рандомизированном исследовании не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные трикотаж с давлением 18 - 32 мм. рт. ст. во время беременности [131]. В то же время, было отмечено статистически значимое снижение частоты развития патологического рефлюкса по большим подкожным венам, а также улучшение венозной симптоматики. Необходимы дальнейшие исследования применения эластической компрессии у беременных женщин.

- Рекомендуется рассмотреть применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10 - 30 мм рт. ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность перелета свыше 5 часов) [132].

УДД 1 УУР A