Приложение
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по выдаче лицам, имеющим (имевшим) лицензии на осуществление деятельности в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, выписок из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 июля 2021 г. № 245
Форма
					
(дата)		(номер)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление выписки из государственного сводного реестра
выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство
и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Адрес заявителя в пределах места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя  

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты заявителя  

просит предоставить выписку из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, содержащую сведения о выданных лицензиях (лицензии) в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
Номер(а) лицензии(ий), соответствующий(ие) номеру(ам) записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (указанный(ые) в решении о выдаче, продлении, переоформлении лицензии), в отношении которой запрашивается выписка:

Заявитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)