Приложение № 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ 
от 31.12.2003 № 1545, от 07.12.2012 № 1608,
от 28.12.2013 № 964, от 03.09.2017 № 410)

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
	Место
для
фотографии 	
М.П.		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)		

		

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его)		

		

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность  
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание  
(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет
Дата (месяц и год)	Место работы и должность	Адрес места работы	
приема	увольнения			

				

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации  
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности  
(военнообязанный, невоеннообязанный,

если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу  
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда  
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)

(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,

документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение

возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно  
(если да, указать, по какому адресу

были зарегистрированы, когда, куда и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)  

16. Адрес места жительства, телефон  

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства		
			
	или консульского учреждения Российской Федерации)		
			
	(подпись должностного лица)		
М.П.