Приложение 3. Форма обращения застрахованного лица в территориальный орган ПФР

Сведения из страхового свидетельства:

Номер страхового свидетельства: __ - __ - __

Фамилия ____________

Имя ____________

Отчество ____________

Дата рождения "__" ____________ ____ г.

Адрес постоянного проживания _____________________________________

__________________________________________________________________

Результаты рассмотрения полученного Извещения:

1. Укажите наименование организации (место работы) за 2000

- 2001 гг., не учтенные в Извещении:

┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Наименование организации (место работы), │ Год │

│ адрес его нахождения │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘

2. По каким организациям (местам работы) Вы не согласны с

указанной в Извещении суммой заработка:

┌──────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┐

│ Наименование организации (места работы) │ Год │ Сумма │

│ │ │ заработка │

│ │ │ по Вашим │

│ │ │ данным │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┘

"__" ___________ 2002 г. Подпись