Таблица 2. Типы приступов при ПР

Таблица 2.

Течение ПР:

По мере прогрессирования, в "классических" случаях характерна следующая динамика ПР, которое обычно проходит следующие стадии:

1. симптоматически бедные приступы,

2. развернутые приступы паники,

3. ипохондрия,

4. ограниченное фобическое избегание,

5. обширное фобическое избегание, вторичная депрессия.

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро - в течение дней или недель. В 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а в 50% - со стадии 2 [2, 34, 36, 39,].

По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими триггерами. Панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают тревожные ожидания возможности повторения приступов (антиципационная тревога). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима ограничительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое формируется из ситуации прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. В соответствии с МКБ-10 в этом случае устанавливается диагноз "ПР с агорафобией".

Выделяются три "подтипа" течения ПР [2, 34, 39]:

1. Представлены только ПА, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.

2. К атакам быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития панических приступов, редукции других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и независимый от атак характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов (ограничительный образ жизни).

3. Характеризуется развитием на фоне ПА ипохондрических фобий. После этапа развернутых приступов на первый план выходят кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интероцептивная бдительность и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и ограничительное поведение отсутствуют.

При тревожных расстройствах часто встречаются нарушения в когнитивной сфере. Выделяют: 1) нарушения внимания и исполнительских функций; 2) расстройства памяти, трудности запоминания, обусловленные нарушением внимания; когнитивный и метакогнитивный дефицит и уязвимость.

Нарушение функции внимания: 1) негативное селективное восприятие - обостренное внимание к тревожным стимулам, приводящее к тому, что они обнаруживаются быстрее, чем нейтральные стимулы; 2) трудности переключения;

Нарушение памяти - не фиксируется положительный опыт преодоления ситуации. Важнейший когнитивный фактор развития тревожных расстройств - непереносимость неопределенности, катастрофическая интерпретация соматических ощущений [43, 44, 45].

При ПР имеется высокая коморбидность с аффективными нарушениями, преимущественно депрессивными, биполярным расстройством, суицидальным поведением, алкогольной зависимостью и злоупотреблением психоактивными веществами, соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, респираторными нарушениями, неврологическими заболеваниями [34, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57].

ПР рекомендовано дифференцировать со следующими расстройствами [2, 3, 34, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74]:

- социальная фобия;

- специфическая фобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- генерализованное тревожное расстройство;

- аффективные расстройства настроения (большое депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (приступообразная-прогредиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, обсессивно-компульсивное, тревожное, эмоционально-неустойчивое, зависимое);

- эпилепсия;

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- артериальная гипертензия;

- кардиальные аритмии;

- пролапс митрального клапана

- ишемическая болезнь сердца

- респираторные нарушения

- употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

- отмена производных бензодиазепина

- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов системного действия, половых гормонов и модуляторов функций половых органов, психостимуляторов, средств, применяемых при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, иноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)