2. Купирующая терапия ДЭ на 2-м этапе

Минимум в 30 - 50% случаев ДЭ у пациентов не достигается достаточная эффективность любого из выбранных АД при адекватно проведенной терапии первой линии. В такой ситуации необходимо еще раз проверить, правильно ли был поставлен диагноз, достаточна ли доза назначенного препарата и степень комплаентности пациента.

В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) в течение 3 - 4 недель терапии, либо плохой переносимости антидепрессивной фармакотерапии следует переходить ко второму курсу или этапу терапии. Доказательства обоснования приведенных стратегий весьма ограничены, поскольку РКИ на больших выборках больных не проводилось. В настоящее время нет четкого консенсуса о предпочтительности какой-либо из стратегий при лечении пациентов, не отвечающих на терапию. Особенно это касается препаратов второго выбора. При анализе данных проекта STAR*D было показано, что процент пациентов с ремиссиями можно увеличить с 27%, достигнутых при использовании терапии первого выбора, до кумулятивного уровня 67% - после всех четырех последующих шагов терапевтических вмешательств. Однако вероятность достижения ремиссии после первых двух курсов терапии была выше (20 - 30%), чем после двух последних (10 - 20%) [142].

- В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) в течение 3 - 4 недель терапии с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности рекомендовано:

- нарастить дозу АД до максимальной [143, 144].

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендации A).

- или частично перейти на парентеральный путь введения (при применении ТЦА) [145].

Уровень достоверности доказательств 3 (уровень убедительности рекомендации A).

- В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия [146, 147, 148, 149].

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендации A).

Комментарии: Современные определения терапевтически резистентной депрессии предполагают неэффективность (т.е. редукция симптоматики по шкале Гамильтона составляет не более 50%) двух последовательных курсов адекватной монотерапии длительностью в среднем 3 - 4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию АД [150, 151, 152].

Стратегия перевода на монотерапию неселективными ингибиторами моноаминооксидазы широко применялась прежде, но не используется в последние годы вследствие неблагоприятного соотношения риск-польза (в частности, возможности развития гипертонического криза) и исчезновения этой группы АД из клинической практики. Тем не менее в ряде случаев перевод на ИМАО-A, обладающие обратимым и селективным действием (пирлиндол), может дать быстрый положительный эффект, поскольку речь идет о совершенно другом механизме действия и стимулировании выброса в синаптическую щель всех трех моноаминовых нейромедиаторов.

- Всем пациентам с ДЭ со смешанными чертами, у которых оказалась неэффективной монотерапия #луразидоном [124, 125, 126] или #зипрасидоном [127, 128], для купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано назначение неиспользованного препарата первой линии или назначение оланзапина** в дозе 5 - 20 мг/сут [107, 153, 154] или #карипразина** в дозе 1,5 - 3 мг/сут [155, 156].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

- Всем пациентам с ДЭ со смешанными чертами, у которых оказалась неэффективной монотерапия АВП, для купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендован перевод на нормотимическую терапию (лития соли - в соответствии с АТХ-классификацией антипсихотические средства; вальпроевая кислота**, ламотриджин - в соответствии с АТХ классификацией - противоэпилептические препараты) или комбинированную терапию АВП с нормотимической терапией [28, 157, 158].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.