У Вас были периоды, когда Вы чувствовали подавленность и тоску большую часть дня почти ежедневно?
Если были, они продолжались две недели или более?
Вы чувствовали потерю интереса почти ко всему или переставали радоваться тому, что Вас обычно радует?
Если чувствовали, это продолжалось две недели или больше?
У Вас были периоды чрезвычайно приподнятого самочувствия или слишком бурной деятельности, так, что даже окружающие замечали Ваше не совсем обычное состояние, а чрезмерная активность приводила к неприятностям?
Если были, это было что-то большее, чем просто хорошее настроение?
Кто-нибудь (не из врачей) говорил Вам, что это болезненное состояние?
У Вас были периоды сильной раздражительности, при которых Вы почти без причины начинали кричать, спорить, могли ударить кого-то?
Вы считаете, что эти неприятности вызывают у Вас перепады настроения?
Если да, расскажите, какие неприятности меняют Ваше самочувствие.
Вы больны чем-либо?
Перечислите свои заболевания на данный момент.
Со времени последнего визита:
Да
Нет
У Вас были периоды, когда Вы чувствовали подавленность и тоску большую часть дня почти ежедневно?
Если были, они продолжались две недели или более?
Вы чувствовали потерю интереса почти ко всему или переставали радоваться тому, что Вас обычно радует?
Если чувствовали, это продолжалось две недели или больше?
У Вас были периоды чрезвычайно приподнятого самочувствия или слишком бурной деятельности, так, что даже окружающие замечали Ваше не совсем обычное состояние, а чрезмерная активность приводила к неприятностям?
Если были, это было что-то большее, чем просто хорошее настроение?
Кто-нибудь (не из врачей) говорил Вам, что это болезненное состояние?
У Вас были периоды сильной раздражительности, при которых Вы почти без причины начинали кричать, спорить, могли ударить кого-то?
Вы считаете, что эти неприятности вызывают у Вас перепады настроения?
Если да, расскажите, какие неприятности меняют Ваше самочувствие.
Вы больны чем-либо?
Перечислите свои заболевания на данный момент.
Вы принимаете психиатрические препараты, кроме назначенных нами?
Перечислите все лекарства, которые Вы принимаете.
Дата начала последней менструации.
За последние 10 дней сколько дней Вы чувствовали:
Тоску или подавленность большую часть дня?
___ из 10 дней
Повышенную раздражительность?
___ из 10 дней
Потерю способности радоваться и получать удовольствие?
___ из 10 дней
Тревогу?
___ из 10 дней
Ненормально приподнятое настроение?
___ из 10 дней
За последнюю неделю:
Вспомните сутки, в которые вы спали меньше всего. Сколько часов составил сон?
__ часов
Вспомните сутки, в которые вы спали больше всего. Сколько часов составил сон?
__ часов
У Вас были:
Да
Нет
У Вас были:
Да
Нет
Приступы безотчетной тревоги?
Головные боли
Расстройства пищеварения?
Масса тела: _______________
Что Вы употребляете?
Кофе ___ чашек в день Спиртное (напитки) 1. ____ мл в нед 2. ____ мл в нед 3 ____ мл в нед
Сигареты ___ в день Наркотики (какие, сколько) 1. ____ в нед 2. ___ в нед
Ослабленное
Нормальное
Усиленное
Оцените свое самочувствие за последнюю неделю по сравнению с нормальным состоянием в каждом пункте:
Всегда в сильной степени
Почти каждый день
Часто
Слабо или редко
Нормально
Слабо или редко
Часто
Почти каждый день
Всегда в сильной степени
Сон
Способность получать удовольствие и радоваться обычным вещам
чувство собственного достоинства
Энергия
Способность сосредоточиться
Отвлекаемость
Аппетит
Суетливость, неуспокоенность
Темп мыслей и речи
Мысли о бесцельности жизни, мысли о самоубийстве
Болтливость
Вихрь мыслей
Вынашивание планов, начало новых дел
Поведение, которое со стороны может казаться безрассудным, рискованным
Какие лекарственные препараты Вы принимали со времени предыдущего визита?
