Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по согласованию проектов работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 29.03.2021 № 142
ФОРМА
Заявление
о выдаче дубликата заключения о согласовании
проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде
Заявитель	
Юридическое лицо	
Полное наименование		
Сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии)		
Место нахождения		
ИНН		
ОГРН		
Индивидуальный предприниматель	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Адрес места жительства		
ИНН		
ОГРНИП		
Прошу выдать дубликат заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде в связи с порчей, утратой (нужное отметить)	
Реквизиты заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде		
Контактные данные Заявителя	
Почтовый адрес		
Телефон		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения дубликата заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде (нужное отметить):	
нарочно	
почтовым отправлением по адресу:	
в форме электронного документа (электронного образа документа) по адресу электронной почты:	
в форме электронного документа (электронного образа документа) через Единый портал	
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя)		
Приложения	1. Заключение о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного	
	вреда окружающей среде (в случае порчи) на		л.	
		
	2. Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица,	
	индивидуального предпринимателя), на		л.	

		«		»		20		г.	
			
(подпись)
М.П.
(при наличии)	Ф.И.О. заявителя