Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по согласованию проектов работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 29.03.2021 № 142
ФОРМА
Заявление
о выдаче заключения о согласовании проекта работ
по ликвидации накопленного вреда окружающей среде
Заявитель	
Юридическое лицо	
Полное наименование		
Сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии)		
Место нахождения		
ИНН		
ОГРН		
Индивидуальный предприниматель	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Адрес места жительства		
ИНН		
ОГРНИП		
Прошу выдать заключение о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде	
Наименование объекта накопленного вреда окружающей среде, включенного в государственный реестр объектов накопленного вреда окружающей среде		
Месторасположение объекта накопленного вреда окружающей среде		
Реквизиты государственного (муниципального) контракта на проведение работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде, заключенного с Заявителем	
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации (орган местного самоуправления), заключивший контракт		
Дата, номер контракта		
Реквизиты заключений необходимых экспертиз:	
Наименование органа (организации), выдавшей заключение необходимых экспертиз		
Дата, номер заключения необходимых экспертиз		
Контактные данные Заявителя	
Почтовый адрес		
Телефон		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения Заключения (нужное отметить):	
нарочно	
почтовым отправлением по адресу:  	
в форме электронного документа (электронного образа документа) по адресу электронной почты:	
в форме электронного документа (электронного образа документа) через Единый портал	
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя)		
Приложения:	1. Проект работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде	
	на		л.	
		
	2. Заключения необходимых экспертиз (заключения, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, и которые Заявитель вправе представить по	
	собственной инициативе): наименования, реквизиты, на		л.	
		
	3. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче Заключения (в случае подписания заявления представителем	
	юридического лица, индивидуального предпринимателя), на		л.	

		«		»		20		г.	
			
(подпись)
М.П.
(при наличии)	Ф.И.О. заявителя