Приложение № 9
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. № 35
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Заявление
о переоформлении лицензии в результате расширения территории действия лицензии
	(лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление

деятельности в области оказания услуг связи №  	в результате расширения

территории действия лицензии в соответствии с пунктом 7 статьи 18 Федерального закона 
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
1. Территория, на которой будут оказываться услуги связи		

2. Форма уведомления о предоставлении лицензии:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	

3. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(да/нет)	

4. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	

Лицензиат
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		Подпись лицензиата	
			
М.П.
(при наличии)