Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. № 35
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
в результате реорганизации юридического лица в форме преобразования
1. Правопреемник:		
	(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование)	

Адрес юридического лица в пределах его места нахождения:		

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:		

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:		

Идентификационный номер налогоплательщика:		

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:		

Код причины постановки на учет:		

Телефон:		

Адрес электронной почты
(при наличии):		

Почтовый адрес (при наличии):		

2. Наименование услуги связи:		
	(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2385)	

3. Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц:		

4. Форма уведомления о переоформлении лицензии:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	

5. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:		

	(да/нет)	

6. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	

Лицензиат
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		Подпись лицензиата	
			
М.П.
(при наличии)