Приложение № 13
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. № 35
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий в области связи
Прошу предоставить содержащуюся в реестре лицензий в области связи информацию о лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи №  	.

1. Форма получения сведений:		
	(выписка из реестра лицензий в области связи, копия акта 
Роскомнадзора о принятом решении)	

2. Способ получения сведений:		
	(непосредственно, заказное почтовое отправление 
с уведомлением о вручении, сообщение электронной почтой)	

3. Почтовый адрес (при наличии)		

4. Адрес электронной почты
(при наличии)		

Заявитель
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	М.П.
(при наличии)	Подпись заявителя