Приложение № 12
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. № 35
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Заявление
о прекращении действия лицензии
	(лицензиат) просит прекратить действие лицензии

на осуществление деятельности в области оказания услуг связи №  

в соответствии с подпунктом 1 пункта 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Лицензиат
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		Подпись лицензиата	
			
М.П.
(при наличии)