Приложение № 11
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. № 35
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Заявление
о переоформлении лицензии в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
	(лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление

деятельности в области оказания услуг связи №  	в результате внесения

изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
1. Сведения о работах, об услугах, работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются		

2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг		

3. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот		

4. Реквизиты соответствующей лицензии 
на вещание и при необходимости реквизиты договора с владельцем лицензии на вещание		

5. Форма уведомления о предоставлении лицензии:		
	(на бумажном носителе/
в форме электронного документа)	

6. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(да/нет)	

7. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(на бумажном носителе/
в форме электронного документа)	

Лицензиат
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		Подпись лицензиата	
			
М.П.
(при наличии)