Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. № 35
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
1. Соискатель
лицензии:		
	(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том 
числе фирменное наименование юридического лица)	

Адрес 
юридического лица в пределах его места нахождения:		

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:		

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:		

Идентификационный номер налогоплательщика:		

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:		

Код причины постановки на учет:		

Телефон:		

Адрес электронной почты
(при наличии):		

Почтовый адрес (при наличии):		

2. Наименование услуги связи:		
	(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2385)	

3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и (или) создаваться сеть связи:		

4. Категория сети связи:		
	(согласно статье 12 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. № 126-ФЗ «О связи»)	

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:		
	(согласно статье 33 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. № 126-ФЗ «О связи»)	

6. Форма уведомления о предоставлении лицензии:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	

7. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(да/нет)	

8. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	

Соискатель лицензии
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		Подпись соискателя лицензии	
			
М.П.
(при наличии)