Приложение N 1. Типовая форма заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом

присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов

капитального строительства к сети газораспределения

1. ___________________________________________________________________.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма заявителя - юридического лица;

фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица

(индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее

внесения в реестр <1>

__________________________________________________________________________.

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя юридического лица),

место жительства и почтовый адрес (для заявителя - физического лица,

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

(индекс, адрес)

Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность <2>:

серия _____ номер _______ выдан (кем, когда) _____________________________.

Почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты заявителя, личный

кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные способы

обмена информацией) ______________________________________________________.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о

наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на

кадастровом плане территории от __________________ N ____________.

4. В связи с __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения

объекта капитального строительства, увеличение объема потребления

газа - указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении)

к сети газораспределения объекта капитального строительства

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________________.

(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер

земельного участка - указываются при подаче заявки о подключении

через единый портал)

5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих

мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его

земельного участка ____________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления <3> ___________________________;

(да, нет - указать нужное)

по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта

капитального строительства _______________________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования __________________________;

(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта

капитального строительства _________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа _________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа __________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования ___________________________.

(да, нет - указать нужное)

6. Величина максимального часового расхода газа (мощности)

газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного)

составляет ___________ куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки

подключения):

величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого

газоиспользующего оборудования _________ куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности)

газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке

подключения газоиспользующего оборудования, ________ куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию

объекта капитального строительства _____________________ (в том числе по

(месяц, год)

этапам и очередям).

7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой

из точек подключения (если их несколько):

8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности

заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________.

9. Номер и дата ранее выданных технических условий ____________________

__________________________________________________________________________.

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,

что срок действия технических условий не истек)

10. Дополнительная информация ________________________________________.

(заполняется по инициативе заявителя)

11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать

один из способов уведомления) ____________________________________________.

(на адрес электронной почты, СМС-уведомление

на телефон, заказным письмом посредством

почтовой связи по адресу)

Приложения <5>:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________