Приложение № 5
к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 16.04.2024 № 484)
ТИПОВАЯ ФОРМА
заявки о заключении договора на подключение
(технологическое присоединение) существующей
и (или) проектируемой сети газораспределения
к сетям газораспределения
ЗАЯВКА
о заключении договора на подключение (технологическое
присоединение) существующей и (или) проектируемой
сети газораспределения к сетям газораспределения
1.  	.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя – юридического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения 
в реестр  	.

3. Место нахождения заявителя – юридического лица и его почтовый адрес
	.
(индекс, адрес)
Телефон, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена информацией)
	.

4. В связи с утверждением программы газификации  

	,
(наименование и реквизиты программы газификации)
реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее проведения) 
(указывается нужное) прошу направить договор на подключение 
(технологическое присоединение) сети газораспределения  
	,
(наименование сети газораспределения по программе газификации,
сети газораспределения, подлежащей реконструкции, – указать нужное)
расположенной по адресу:

(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер земельного участка – 
указываются при подаче заявки о подключении через единый портал)
5. Планируемая величина максимального объема транспортировки газа в точке подключения составляет  	куб. метров в час.

6. Дополнительная информация  	.
(заполняется по инициативе заявителя)
7. Результаты рассмотрения заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)  	.
(на адрес электронной почты, СМС-сообщение на телефон, заказным письмом 
посредством почтовой связи по адресу)
Приложения *:
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
	/	подпись	
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заявителя)			

«		»		20		г.	
М.П.

(контактный телефон)