Схема расположения земельного участка

На схеме указать:

изображение объекта капитального строительства и сети газопотребления заявителя, подключенных к сети газораспределения исполнителя;

границу имущественной принадлежности сторон;

границу эксплуатационной ответственности сторон;

границу земельного участка заявителя;

длину, диаметр и материал труб;

характеристику и место установки средств измерений учета газа;

размещение пункта редуцирования (при наличии)

Условные обозначения:

Характеристика газопроводов	Газопроводы
Характеристика газопроводов	сеть газораспределения	сеть газопотребления
Рабочее давление
Способ прокладки
Диаметр, мм
Материал труб
Технологическое устройство

Заявитель не имеет претензий к оказанию услуг исполнителя.

Настоящий акт имеет силу акта сдачи приемки выполненных работ

(оказанных услуг).

Подписи сторон (для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)
Исполнитель		Заявитель

(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)		(должность лица, действующего от имени юридического лица)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)		(подпись)

Подписи сторон (для договора с физическим лицом)
Исполнитель		Заявитель

(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)		(подпись)

--------------------------------

<*> Не заполняется в случае восстановления и переоформления документов о подключении объектов капитального строительства к сетям газораспределения.