2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит B проведение серологических исследований определения антител и антигенов к ВГB методом иммуноферментного анализа для подтверждения этиологического фактора заболевания как критерий установления диагноза ОГB [<1>, <2>, 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 21, 25, 27, 31, 32, 34, 35, 38, 39, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Самым достоверным специфическим маркером ОГB являются анти-HBcIgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Через 4 - 6 мес от начала заболевания анти-HBcIgM исчезают и появляются анти-HBcIgG (они сохраняются пожизненно). У вирусоносителей HBV анти-HBcIgM в крови отсутствуют.

В инкубационном периоде ВГB одновременно с HBsAg в сыворотке крови циркулирует HBe-антиген - маркер активной репликации вируса, он выявляется еще до синдрома цитолиза. HBeAg исчезает из крови еще в периоде желтухи и появляются анти-HBe. Наличие HBeAg всегда отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции, если он обнаруживается более 2 - 3 мес, то это свидетельствует о возможности хронизации процесса. Индикация HBeAg и анти-HBe имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение, изменением генетического кода в Рге.

При заражении мутантным типом HBV наблюдается высокая частота развития тяжелых форм ОВГB и фульминантного гепатита. HBeAg как критерий репликации не выявляется, может отсутствовать HBsAg.

- Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное и количественное исследование пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит B как критерий для ранней диагностики и установления уровня вирусной нагрузки [<1>, <2>, 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 21, 24, 26, 39, 41].

--------------------------------

<1> Методические указания "МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом B (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.12.2010).

<2> Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 - "Профилактика вирусного гепатита B" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 февраля 2008 г. N 14).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ПЦР позволяет выявить ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию. ДНК ВГB начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером ВГB, опережая появление HBsAg на 10 - 20 дней. Исследование на ДНК ВГB позволяет проводить раннюю диагностику ОГB, выявлять скрытые (латентные) формы ГB и мутантные по HBeAg штаммы вируса. Кроме того, качественное исследование на ДНК ВГB проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов.

- Рекомендовано проведение серологических исследований определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител класса M (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови, антител класса G (anti-HEV IgG) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови методом ИФА всем пациентам с подозрением на острый гепатит с целью дифференциальной диагностики гепатита ОВГ и определения микст-инфицирования [<3>, <4> 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 21, 25, 27, 31, 32, 34, 35, 38, 39, 40, 41].

--------------------------------

<3> Методические указания "МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом B (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.12.2010).

<4> Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 - "Профилактика вирусного гепатита B" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 февраля 2008 г. N 14).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано пациентам с печеночной комой определение вирусов гепатитов A, B, C, D методом ИФА или методом ПЦР не позднее 24 часов от момента поступления в стационар. [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 21, 25, 27, 31, 32, 34, 35, 38, 39, 40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам с тяжелым и осложненным течением заболевания для возможного оказания неотложной помощи [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится у пациентов с тяжелыми и фульминантными формами.

- Рекомендовано пациентам с печеночной комой проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), исследование системы гемостаза (коагулограмма) и определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) выполнить не позднее 3 часов от момента поступления в стационар для оказания своевременной помощи [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

На этапе патогенетической и симптоматической терапии

- Рекомендуется динамический контроль показателей клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы для всех пациентов с острым вирусным гепатитом B с целью выявления осложнений и сопутствующей патологии [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 21, 24, 26, 39, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии клинических показаний.

- Рекомендуется динамический контроль показателей биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин, выполнение протеинограммы, определение ПТИ всем пациентам с острым гепатитом B с целью своевременного выявления тяжелого и осложненного течения заболевания [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 21, 24, 26, 39, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполняется с периодичностью в 7 - 10 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения биохимического анализа крови на усмотрение лечащего врача.