Приложение № 7
к Правилам организации деятельности специализированных организаций для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации
от 30 июня 2021 г. № 689н/440н/509
Рекомендуемый образец
Отказ
от помещения и временного пребывания в специализированной организации
для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу:		
	,

отказываюсь от помещения меня и временного пребывания в специализированной организации для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Дата, время		Подпись