Приложение № 5
к Правилам организации деятельности специализированных организаций для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации
от 30 июня 2021 г. № 689н/440н/509
Рекомендуемый образец
Акт
первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным (обратившимся)
в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся
в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
Наименование и адрес специализированной организации  

Дата, время первичного осмотра  

Номер записи в журнале регистрации  

Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица  

Число, месяц и год рождения  

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  

Дата, время доставления  

Откуда доставлен  

Фамилия и инициалы, должность доставивших лиц  

Описание жалоб  

Информация об употреблении алкоголя, наркотических средств, психотропных и других психоактивных веществ, лекарственных препаратов для медицинского применения  

Данные визуального осмотра, наличие нарушений кожи и видимых слизистых, травм с указанием их точной локализации и характера  

Состояние сознания, ориентация  

Способность к передвижению  

Поведение и речевая способность  

Данные измерения температуры тела, частоты дыхания, пульса и артериального давления

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации, проводивших первичный осмотр  

Дата, время помещения в специализированную организацию  

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации  

Сведения о временном пребывании в специализированной организации и результатах наблюдения

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации  

Дата, время прекращения временного пребывания в специализированной организации

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации