Приложение № 4
к Правилам организации деятельности специализированных организаций для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации
от 30 июня 2021 г. № 689н/440н/509
Рекомендуемый образец
Акт
приема лица, доставленного (обратившегося) в специализированную
организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии
алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
Наименование и адрес специализированной организации  

Номер записи в журнале регистрации  

Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица  

Число, месяц и год рождения  

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  

Дата, время доставления (обращения)  

Откуда доставлен  

Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного (обратившегося) лица при себе, позволяющее их персонифицировать  

Фамилия и инициалы, должность, подписи доставивших лиц  

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации  

Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной организации, позволяющее их персонифицировать  

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации  

Сведения о возврате вещей, ценностей и документов, имевшихся у доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной организации, включая сведения о наличии (об отсутствии) замечаний  

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации и доставленного (обратившегося) лица