Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по приему от зарегистрированных лиц заявлений о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесении уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет, утвержденному постановлением
Правления ПФР
от 28 июня 2021 г. № 232п
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОРРЕКТИРОВКЕ СВЕДЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
(ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА И ВНЕСЕНИИ УТОЧНЕНИЙ
(ДОПОЛНЕНИЙ) В ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

почтовый адрес зарегистрированного лица для направления информации территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
почтовый адрес представителя для направления информации территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
	,

адрес места нахождения организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Сведения об умершем зарегистрированном лице, в отношении которого необходимы корректировка сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесение уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	.

4. Прошу откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части пенсионных прав (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):
4.1. сведений о периодах работы, иной деятельности, включаемых в страховой стаж *:
с		по		
	,
(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего
себя работой)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений)  	,

ИНН (при наличии сведений)  	,

место нахождения организации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)
	,

в отношении (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
		периода работы,	

		периода деятельности лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой,	

		работы (иной деятельности) в условиях, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости,	

		работы (иной деятельности) в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,	

		работы (иной деятельности) на территориях, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,	

		работы (иной деятельности) в сельском хозяйстве, дающей право на повышение фиксированной выплаты к страховой пенсии,	

		работы (иной деятельности) за пределами Российской Федерации,
засчитываемой в страховой стаж в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации или международными договорами

Российской Федерации,  	,
(государство)
		иное		;	
(указать)
4.2. сведений о периодах обучения * с		по		;	
* возможно внесение информации о нескольких организациях (лицах, самостоятельно обеспечивающих себя работой) и нескольких периодах
4.3. сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 6965; 2019, № 40, ст. 5488) (указать нужное):
а) период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней службы, предусмотренной Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года № 4468-1
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей» (Ведомости Совета народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 52, ст. 8577)
(за исключением военной службы по призыву)**
с		по		,	

б) период прохождения военной службы по призыву с		по		,	
в) период получения пособия по обязательному социальному страхованию в период

временной нетрудоспособности ** с		по		,	
г) период ухода родителя за ребенком до достижения им возраста полутора лет **:
Ребенок, за которым осуществлялся уход:											
фамилия, имя, отчество (при наличии)  	,

дата рождения  	,

государство (в случае регистрации рождения ребенка компетентным органом иностранного государства)  	,
	
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  	.

Период ухода за ребенком с		по		,	
д) период получения пособия по безработице, период участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда или переселения по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства **
с		по		,	
е) период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке
с		по		***,	
ж) период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I группы,
ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет **:
Гражданин, за которым осуществлялся уход:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  	,

дата рождения  	,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  	.

Период ухода с		по		;	
з) период проживания супругов военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, вместе с супругами в местностях, где они не могли трудиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства **:
Военнослужащий:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  	,

дата рождения  	,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  	,

	.
(ведомство)
Период проживания с		по		.	
и) период проживания за границей супругов работников, направленных в (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное)**:
		дипломатические представительства и консульские учреждения Российской Федерации.	
Работник, направленный в дипломатическое представительство, консульское учреждение Российской Федерации:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  	,

дата рождения  	,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  	,

	.
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения)
Период проживания с		по		,	

		постоянные представительства Российской Федерации при международных
 	
организациях, торговые представительства Российской Федерации в иностранных государствах, представительства федеральных органов исполнительной власти, государственных органов при федеральных органах исполнительной власти либо в качестве представителей этих органов за рубежом, а также представительства государственных учреждений Российской Федерации (государственных органов и государственных учреждений СССР) за границей, международные организации, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.
Период проживания с		по		,	
к) период, засчитываемый в страховой стаж в соответствии с Федеральным законом
от 12 августа 1995 года № 144-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995,
№ 33, ст. 3349; 2021, № 1, ст. 54) «Об оперативно-розыскной деятельности»,
с		по		**,	
л) период, в течение которого лица, необоснованно привлеченные к уголовной ответственности и впоследствии реабилитированные, были временно отстранены от должности (работы) в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством Российской

Федерации, с		по		**,	
м) период осуществления судьей полномочий в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 года № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» (Ведомости Совета народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 30, ст. 1792; Собрание законодательства Российской

Федерации, 2020, № 50, ст. 8071) с		по		**,	
** возможно внесение информации о нескольких периодах
4.4. сведений о заработке (доходе) за периоды до 1 января 2002 года в отношении заработка за периоды до регистрации гражданина в качестве зарегистрированного лица ***
за период с		по		
в  	,
(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего
себя работой)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений)  	,

ИНН (при наличии сведений)  	,

место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)  	;

*** возможно внесение информации о нескольких страхователях и нескольких периодах
5. Прошу в части сведений о трудовой деятельности (профессиональной служебной деятельности) (далее – сведения о трудовой деятельности):
5.1.		внести в индивидуальный лицевой счет сведения о трудовой деятельности
 	
за периоды до 1 января 2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке  (сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора);
5.2. откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части (указать нужное):
а) сведений о трудовой деятельности за периоды с 1 января 2020 года (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 1, ст. 3; 2019, № 51, ст. 7491)****:
с		по		у работодателя:	
	,
(наименование)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений)  	,

ИНН (при наличии сведений)  	,

место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)  	;

б) сведений о трудовой деятельности за периоды до 1 января 2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке ****:
с		по		у работодателя	
	.
(наименование работодателя)
**** возможно внесение информации о нескольких работодателях и нескольких периодах
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты	
			
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина)	

	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)	
		
	.
(абонентский номер)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись зарегистрированного лица (его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)