Рекомендуемый образец	Приложение
к требованиям к форме, порядку оформления и направления запроса государственного юридического бюро

(полное или сокращенное (при наличии) наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, общественного объединения или иной организации, куда направляется запрос государственного юридического бюро)

(почтовый адрес органа государственной власти, органа местного самоуправления, общественного объединения или иной организации, куда направляется запрос государственного юридического бюро)
от  	,
(полное или сокращенное (при наличии) наименование государственного юридического бюро)

(почтовый адрес и адрес электронной почты
(при наличии), номер телефона/факса)

(реквизиты соглашения об оказании бесплатной юридической помощи, либо доверенности, либо заявления об оказании бесплатной юридической помощи (номер, дата заключения соглашения, либо дата выдачи доверенности, либо дата заявления)
ЗАПРОС ГОСУДАРСТВЕННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО БЮРО
от		№		
В соответствии с пунктом 6 статьи 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 
№ 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» 
в целях оказания квалифицированной юридической помощи

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, в чьих интересах действует 
государственное юридическое бюро)
прошу предоставить  	.
(документы, сведения, необходимые для оказания юридической помощи, 
в том числе справки, характеристики и иные документы)
Сведения прошу передать  	.
(способ передачи: почтовое отправление, факсимильная связь, 
на адрес электронной почты, выдача на руки)
Приложение (при наличии):

	(		)	
(подпись руководителя государственного юридического бюро либо лица, его замещающего)		(фамилия, инициалы)