Приложение N 2. Решение о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации, принятое в связи с наличием обстоятельств, создающих реальную угрозу здоровью населения (Форма)

Приложение N 2

к приказу Роспотребнадзора и ФМБА России

от 23 августа 2021 г. N 467/173

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Решение N ____________

о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации, принятое в связи с наличием обстоятельств, создающих реальную угрозу здоровью населения

место принятия

дата принятия

По результатам рассмотрения материалов (приложение на _____ л.)

в отношении _______________________________________________________________

(гражданство (при наличии), фамилия, имя, отчество

(при наличии), пол, дата рождения,

___________________________________________________________________________

номер и дата документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

установил, что у иностранного гражданина (лица без гражданства) выявлено

инфекционное заболевание, представляющее опасность для окружающих

__________________________________________________________________________,

(указывается заболевание (с проставлением кода заболевания

в соответствии с перечнем инфекционных заболеваний, представляющих

опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче

либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных

граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,

или разрешения на работу в Российской Федерации, утвержденным

Приказом Минздрава N 384н)

что подтверждается ________________________________________________________

(наименование, реквизиты медицинского документа

___________________________________________________________________________

и наименование медицинской организации, выдавшей медицинский документ)

___________________________________________________________________________

Выявленное инфекционное заболевание включено в перечень инфекционных

заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся

основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное

проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на

жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации,

утвержденный приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. N 384н (пункт

_____ перечня).

Руководствуясь частью 4 статьи 25.10 Федерального закона от 15 августа

1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в

Российскую Федерацию" решил:

пребывание (проживание) иностранного гражданина (лица без гражданства)

на территории Российской Федерации ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

иностранного гражданина или лица без гражданства)

признать нежелательным.

(наименование должности уполномоченного должностного лица, принявшего решение)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.