3.3.3. Антикоагулянты (препараты из группы АТХ B01A Антитромботические средства)

В качестве антитромботических средств при венозных тромбоэмболических осложнениях (ТГВ, ТЭЛА, ТФПВ) могут использоваться различные препараты (гепарин натрия**, НМГ, фондапаринукс натрия, антагонисты витамина K, ПОАК, ацетилсалициловая кислота и др.) Ниже представлены рекомендации по использованию отдельных препаратов при ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболических осложнений).

- При выборе в качестве антитромботического средства #гепарина натрия** при ТФПВ рекомендуется использовать промежуточные (12500 ЕД 2 р/сутки п/к в течение недели и далее 10000 ЕД 2 р/сутки п/к) или профилактические (5000 ЕД 2 р/сутки п/к) дозы.

УДД 1 УУР A [69, 97]

- При выборе в качестве антитромботического средства НМГ (АТХ группа: B01AB Группа гепарина) рекомендуется подкожное введение промежуточных доз (50 - 75% от лечебной дозы) #надропарина кальция ( 5700 МЕ 1 р. в день), #далтепарина натрия ( 5000 МЕ 1 р. в день), #эноксапарина натрия** ( 40 1 р. в день).

УДД 5 УУР C [60, 69, 70, 85 - 87, 178, 179]

Комментарий. Промежуточные дозы НМГ (АТХ группа: B01AB Группа гепарина), приведены в Приложении А3.6 на основании данных систематического обзора с метаанализом их применения в клинической практике [179].

- При выборе в качестве антитромботического средства #парнапарина натрия** рекомендуется подкожное введение #парнапарина натрия** в дозе 8,500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 дней и далее 6,400 МЕ 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A [85]

Комментарий. В рекомендации указан режим максимальной эффективности #парнапарина натрия**, полученный в исследовании STEFLUX.

- При выборе в качестве антитромботического средства #фондапаринукса натрия рекомендуется его подкожное введение в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A [84]

- При выборе в качестве антитромботического средства прямых оральных антикоагулянтов (таблетированные препараты из группы АТХ: B01A Антитромботические средства) рекомендуется использовать #ривароксабан** в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A [88]

Комментарий. На момент издания настоящих Рекомендаций в инструкциях к прямым оральным антикоагулянтам (таблетированные препараты из группы АТХ: B01A Антитромботические средства), зарегистрированным в Российской Федерации, в качестве показания к применению не указано лечение тромбофлебита поверхностных вен. Между тем, в рамках рандомизированного открытого сравнительного клинического исследования использование #ривароксабана** в дозе 10 мг на протяжении 45 дней оказалось не менее эффективным, чем подкожное введение #фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 р/день при сравнении частоты регистрации симптоматического прогрессирования или рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также смерти от всех причин (ОР = 1,9; 95% ДИ 0,6 - 6,4, p = 0,0025 для дизайна "не хуже") [88]. Что касается больших и клинически значимых кровотечений, то частота их развития также не отличалась между группами.

- Применение антагонистов витамина K в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ при доступности гепарина натрия**, НМГ, фондапаринукса натрия или ПОАК не рекомендуется.

УДД 1 УУР А [69, 180]

Комментарий. АВК могут применяться в качестве основного антитромботического средства в лечении ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО по решению врача с учетом особенностей конкретного клинического случая. При наличии у пациента механического сердечного клапана, клапанной формы фибрилляции предсердий, СКФ менее 15 мл/мин, лактации, антифосфолипидном синдроме среди оральных антикоагулянтов (таблетированные препараты из группы АТХ: B01A Антитромботические средства) АВК являются препаратами выбора.

- Применение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется.

УДД 2 УУР A [181, 182]

Комментарий. Известно, что АСК** в дозе 100 мг обладает слабым проективным эффектом в рамках вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии [181]. Этот эффект существенно уступает #ривароксабану** в дозе 10 мг и 20 мг при сходном профиле безопасности [182]. АСК** не может быть рекомендована для лечения острого эпизода ТФПВ или для предотвращения рецидива ТФПВ. В последнем случае АСК** может быть назначена в изученной дозировке (100 мг 1 раз в сутки) только при невозможности использования других антитромботических средств.

- Применение сулодексида в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется.

УДД 5 УУР C [44, 89, 183]

Комментарий. На сегодняшний день имеются исследования по применению сулодексида в качестве антитромботического средства только для проведения продленной тромбопрофилактики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей после курса лечения антикоагулянтами [183, 184].