Критерии установления диагноза

Диагноз острый холецистит устанавливается на основании следующих данных:

- клинических (боль в правом подреберье);

- лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10·109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм);

- инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).

Дифференциальный диагноз при подозрении на ОХ включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

- правосторонняя нижнедолевая пневмония;

- инфаркт миокарда;

- опоясывающий лишай;

- язвенная болезнь в ст. обострения;

- перфоративная язва;

- острый панкреатит;

- гепатит;

- острая кишечная непроходимость;

- острый аппендицит.

Диагностический алгоритм при подозрении на ОХ не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота. В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, необходимо прибегать к диагностической лапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности - к лапаротомии.

- Клинические симптомы ОХ рекомендуется определять у всех пациентов с синдромом острой боли в верхней половине живота до инструментально-лабораторного обследования [7, 12 - 15].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. На основании физикального обследования диагноз ОХ не может быть достоверно установлен или отвергнут [7, 12 - 15].

- Пациентам с ОХ при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) [12, 14].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Шкала оценки вероятности наличия острого холецистита, и классификация по степени тяжести острого холецистита предложена Токийским соглашением международной группы хирургов в 2013 г. (TG13), основана на наличии у пациентов определенных форм (степеней) различной тяжести ОХ (Приложение Г1, табл. 4 и 5).

- Пациентам с ОХ при обследовании рекомендуется сочетать клинические и лабораторные данные с результатами лучевых исследований для получения максимально объективной диагностической картины [7, 23, 44 - 45].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Сочетание клинических данных и результатов УЗИ может улучшить точность диагностики. Показана чувствительность 74% и специфичность 62% при сочетании положительного симптома Мерфи, повышенного количества нейтрофилов, а также положительного результата УЗИ [27]. Другое исследование показало 97% чувствительности и 76% специфичности при сочетании повышенного уровня C-реактивного белка и данных УЗИ [46]. Выявление любых 2-х из 3-х критериев (A - признаки блокады желчного пузыря, B - симптомы раздражения брюшины или перитонизма в правом подреберье, C - лабораторные признаки воспалительной реакции) у пациентов с ЖКБ соответствуют вероятности гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре в 90%, а всех 3-х - в 95% наблюдений [47].