Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом, осложненным механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного существования конкрементов в ЖП и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более. УЗИ не обладает достаточной степенью информативности для выявления или исключения наличия холедохолитиаза. Для его диагностики необходимы более информативные методы исследования - МРХПГ, эндо- или интраоперационое УЗИ, прямая холангиография (РХПГ, интраоперационная или чрездренажная послеоперационная), фиброхолангиоскопия [91, 92].

- У пациентов с ОХ, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстрации конкрементов из холедоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней [8, 93 - 95].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При наличии технических условий возможно выполнение одномоментных процедур, например, (ЛХЭ + ЭПСТ с литоэкстрацией по методике "рандеву") [96 - 98].

- При доминировании у пациентов клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, рекомендуется одномоментная операция: холецистэктомия (ЛХЭ, МХЭ или ОХЭ), холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям [75, 99 - 101].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Открытая холедохостомия все еще представляет собой важный этап хирургии желчевыводящих путей даже в эпоху эндоскопии и лапароскопической хирургии. Хотя ее применение уменьшилось с широким использованием РХПГ и папиллотомии. Тем не менее, есть пациенты, которым необходимо выполнить открытую холедохолитотомию и установить Т-образный дренаж. Показатели заболеваемости и смертности зависят в основном от наличия или отсутствия острого гнойного холангита, а не от выполнения холедохостомии. Эта процедура по-прежнему остается важной в арсенале врачей-хирургов, занимающихся хирургией желчных путей [11]. Показаниями к холедохотомии являются: механическая желтуха на момент операции; пальпируемые конкременты в протоках; диаметр общего печеночно-желчного протока (ОПЖП) более 10 мм; наличие острого холангита. Вмешательство может быть закончено наружным отведением желчи через культю пузырного протока или дренированием холедоха. В некоторых случаях при наличии особо благоприятных условий (неизмененная стенка протока, уверенность в полноте удаления камней, ранее выполненная ЭПСТ), допустимо закончить вмешательство на протоках без их наружного дренирования.

Нет существенной разницы в летальности между лапароскопической холедохолитотомией и эндоскопическими вариантами санации желчных протоков. Не наблюдается значительной разницы в частоте резидуальных камней и частоте неудач в группах лапароскопии по сравнению с группами дооперационной и интраоперационной РХПГ [100].

У пациентов, имеющих высокий хирургический риск, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, предпочтительным является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия ЖП и ОЖП [7, 8].

- Эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха, равно как и чрескожные чреспеченочные вмешательства рекомендуются в качестве минимально инвазивных технологий, направленных на разрешение механической желтухи, острого холангита и другой патологии внепеченочных желчных протоков у пациентов с ОХ [7, 8].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 5)