Оперативное вмешательство

Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки.

Лапароскопическое вмешательство у пациентов с ОСКН рекомендуется при не более трех лапаротомных операций в анамнезе, отсутствии выраженного расширения тонкой кишки (более 4 см) или признаков перитонита [18, 46, 47, 48, 72].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Разобщение сращений при спаечной непроходимости с использованием видеоэндоскопических технологий менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск образования спаек, и позволяет быстрее реабилитировать пациентов. Однако применение лапароскопии при спаечной кишечной непроходимости возможно у ограниченного числа пациентов. Это связано с высокой вероятностью интраоперационных повреждений растянутой кишки на фоне спаек в брюшной полости, которое встречается у 3 - 17% пациентов [5, 18, 68, 70, 71] Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока, поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и выявленных "акустических окон" по данным дооперационного ультразвукового сканирования брюшной полости [6, 18, 46] Для установки первого троакара возможно использовать доступ по Хассону. При этом следует помнить, что метод далеко не всегда позволяет избежать повреждения внутренних органов.

Полнота рассечения спаек и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной рентгенографией тонкой кишки с контрастированием. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.

- Пациентам со спаечной кишечной непроходимостью при четырех и более лапаротомных вмешательствах в анамнезе, выраженном расширении (более 4 см) тонкой кишки или ее некрозе рекомендована лапаротомия [18, 21, 46, 47, 48, 72].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

- У пациентов со странгуляционной ОКН при невозможности достоверно определить наличие некротических изменений стенки кишки во время первичной операции, рекомендуется повторное вмешательство через 12 часов с целью оценки жизнеспособности кишки [5, 67, 68, 69]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оперативное вмешательство у пациентов с ОКН должно включать следующие этапы:

- Ревизию брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости, ее уровень.

- Визуальный осмотр кишечника с целью оценки жизнеспособности кишки в зоне препятствия. При этом основываются на цвете, наличии перистальтических волн, пульсации, кровенаполнении сосудов кишки, а также динамике этих признаков после введения в брыжейку раствора местного анестетика (например, 250 - 300 мл 0,25% раствора #прокаина) и "согревания" кишки салфетками, смоченными теплым раствором #натрия хлорида [2, 3].

Для объективной оценки кровоснабжения при наличии технических возможностей рекомендовано использовать интраоперационную ультразвуковую, лазерную допплеровскую флоуметрию, регионарную трансиллюминационную ангиотензометрию внутристеночных сосудов тонкой кишки [67].

- Всем пациентам, оперируемым по поводу ОКН, рекомендовано выполнение бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологичекое (культуральное) исследование перитонеальной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные), определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтичеким препаратам с целью определения спектра бактериальной и грибковой флоры и чувствительности к антибиотикам [2, 3, 79].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Бактериальная транслокация кишечной флоры при ОКН неминуемо ведет к развитию инфекционных осложнений. Микробиологическое исследование перитонеального экссудата позволяет подобрать оптимальную антибиотикотерапию в послеоперационном периоде [2, 3, 79]. При некрозе кишки рекомендуют производить ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30 - 40 см, в отводящем на 15 - 20 см [2, 3, 79].

Исключение составляют еюнэктомия вблизи связки Трейца или илеоэктомии вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояние слизистой оболочки [2, 3, 79].

- При наличии выраженного перепада диаметров тонкой кишки после ее резекции у пациентов с тонкокишечной непроходимостью рекомендовано наложение тонко-тонкокишечного анастомоза "бок в бок" [2, 3, 79].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- При резекции толстой кишки операцию рекомендовано заканчивать наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илео-трансверзоанастомоза [2, 3, 29, 79].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- Установка назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки (интубация тонкой кишки) рекомендована всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью кроме случаев, когда диаметр тонкой кишки составляет менее 30 мм, количество отделяемого по зонду менее 500 мл, а также отсутствует выраженный спаечный процесс брюшной полости [2, 3, 18, 67, 73].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Дренирование тонкой кишки целесообразно выполнять на протяжении 50 - 100 см от связки Трейца устройством зондирующим для подачи энтерального питания для проведения в послеоперационном периоде кормления и энтеротерапии [2, 3, 18, 67, 73].

Тотальное дренирование тонкой кишки ввиду большой травматичности нецелесообразно. В исключительных случаях оно выполняется только при тотальном спаечном процессе для обеспечения каркасной функции или множественных ятрогенных повреждениях стенки кишки для более адекватной декомпрессии.

Декомпрессия верхних отделов ЖКТ после лапароскопических вмешательств чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена и сопровождается расширением тонкой кишки более 30 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную установку назоинтестинального зонда с помощью эндоскопа на протяжении 30 - 50 см ниже связки Трейца. [18].

- При отсутствии выраженного расширения тонкой кишки (до 30 мм) у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью рекомендовано декомпрессию ЖКТ ограничить установкой назогастрального зонда [18].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При невозможности провести зонд в тонкую кишку, из-за выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, используют интраоперационное эндоскопическое пособие для установки назоинтестинального зонда. От проведения открытой декомпрессии тонкой кишки путем энтеростомии следует воздержаться из-за опасности инфицирования брюшной полости [2, 3, 18].

- В случаях, когда ОКН осложнена распространенным перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного расширения тонкой кишки, лапаротомную рану рекомендуется ушить одним из декомпрессионных способов с целью профилактики развития компартмент-синдрома [91, 92, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).