2.2 Физикальное обследование

- У всех пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется проводить аускультацию, перкуссию и пальпацию живота с целью выявления грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов, оценки кишечных шумов [1 - 5]

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Определяется наличие, локализация и характер послеоперационных рубцов. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки.

- У всех пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется оценивать степень обезвоживания - наличие жажды, сухость языка, тургор кожи; измерение пульса, артериального давления с целью определения тяжести состояния [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам с подозрением на ОКН рекомендуется выполнять пальцевое ректальное исследование [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Пустая ампула прямой кишки являются одним из симптомов ОКН.

- Всем пациентам с подозрением на ОКН рекомендуется выполнять дуоденальное зондирование с анализом содержимого (количества и характера) [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Характер, выраженность клинических проявлений и тяжесть расстройств во многом зависят от причины, формы и уровня ОКН. Для неопухолевой кишечной непроходимости типично острое начало заболевания - внезапное появление схваткообразной боли в животе, рвоты, вздутие живота и отсутствие стула и неотхождение газов [1 - 5]. Если в первые часы отсутствуют нарушения водно-электролитного баланса и признаки эндотоксикоза, то в последующем растяжение петель тонкой кишки, нарастающие изменения клеточной проницаемости приводят к развитию метаболических нарушений, сопровождающихся жаждой, сухостью кожи, адинамией, тахикардией, гипотензией. Крайним проявлением непроходимости является присоединение паралитического компонента (пареза), что проявляется изменением характера боли - она становится постоянной, а схватки редкими, рвота приобретает застойный ("каловый") характер, усугубляется интоксикация [1 - 5].

- Среди пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется выделять и целенаправленно исключать/подтверждать странгуляционную форму непроходимости, как наиболее опасную, требующую экстренных диагностических и лечебных мероприятий [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в классическом понимании клиническая картина странгуляции характеризуется тяжелым течением и быстрым развитием осложнений - некроза кишки и развитием перитонита. Наиболее характерны следующие клинические признаки этой формы заболевания: острое начало (срок заболевания менее 12 часов), интенсивный болевой синдром постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальтической волны, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния пациента [1 - 5]. Однако типичные проявления странгуляции далеко не всегда встречаются в клинической практике. Нередко - до 50%, клиническое течение носит стертый характер. Морфологически это связано с умеренным ущемлением брыжейки, когда происходит сдавление вен без выраженного нарушения артериального кровотока [7, 8]. Кроме того, нарушение кровоснабжения кишки возникает в далеко запущенных случаях обтурационной непроходимости. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции в стенке кишки, что приводит к развитию смешанной ишемии. Малая выраженность местной симптоматики, отсутствие признаков раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и появлением эндотоксикоза [1 - 4].

Особенностью клинической картины при высоком уровне непроходимости - это большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гиповолемии, метаболического алкалоза, гипокалиемии, гипохлоремии, гипонатриемии). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени еще отмечается отхождение газов и наличие стула [1 - 4]. В то время как при низкой непроходимости, на первый план выходит болевой синдром и выраженное вздутие живота. Рвота встречается реже. Быстро прогрессируют явления эндотоксикоза. В дальнейшем по мере прогрессирования процесса отмечается перерастяжение кишки и присоединяется ишемический компонент, увеличивается проницаемость кишечной стенки. Вероятность развития инфекционных осложнений гораздо выше при низкой, чем при высокой тонкокишечной непроходимости [1 - 6].