2.5 Иные диагностические исследования

- Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135]. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Оценка состояния хряща при артроскопии проводится с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS) [39]. Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная - средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной "точкой невозврата", так как при дальнейшем прогрессировании регенерация поврежденной коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима [40].

При установке диагноза гонартроз можно пользоваться критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР)

Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР) [4]

- Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии [1, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Ревматоидный артрит: в 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава.

Диагностические критерии:

- более ранний дебют заболевания (возраст 30 - 50 лет);

- продолжительная утренняя скованность (более 30 минут);

- боль усиливается в покое и уменьшается при движениях;

- увеличение объема сустава;

- артрит с поражением другого сустава не более, чем за три месяца;

- симметричное поражение коленных суставов;

- ревматоидные узелки на коже;

- поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери- и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, периферическая нейропатия);

- общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость);

- ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови;

- антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;

- увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия;

- рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях - разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы.

Кристаллические артриты:

- подагра (отложения кристаллов урата натрия);

- псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция);

- апатитная болезнь (отложения гидроксиаппатита).

По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические.

Диагностические критерии:

- резкая боль, как правило, утром;

- горячая красная блестящая кожа над пораженным суставом;

- преднадколенниковый бурсит;

- кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии;

- повышение уровня мочевой кислоты (при подагре);

При рентгенографии иногда определяются эрозии с зоной остеосклероза.

Спондилоартропатии: группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор:

- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

- реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника);

- артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла);

- псориатический артрит.

Диагностические критерии:

- сакроилеит со спондилитом;

- артриты коленных, тазобедренных и грудинно-реберных суставов;

- энтесопатии, подошвенный фасциит, тендиниты;

- ирит, поражения кожи, ногтей и слизистых.