Медикаментозная терапия

Этиотропная фармакотерапия КА до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

- На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамин, их комбинации, а также прочие нестероидные противовоспалительные и противревматические препараты [140 - 145, 148,154].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1

Комментарии: в настоящее время препараты, содержащие хондроитина сульфат, глюкозамин и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты относят к "базисной терапии" ОА и называют - симптоматическими лекарственными средствами замедленного действия (СЛСЗД), которые согласно АТХ-классификации относят к группе M01AX Нестероидные противовоспалительные препараты другие [140 - 145, 148]. Симптоматический эффект от применения указанных препаратов развивается через 8 - 12 недель после начала приема, для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП эти препараты обладают эффектом последействия после прекращения лечения в течение 2 - 4-х месяцев. Кроме того, еще одним преимуществом данных препаратов является возможность снижения дозы или полной отмены НПВП на фоне их приема, что приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта, препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты могут назначаться парентерально, в виде внутримышечных инъекций.

- Назначение хондроитина сульфата, глюкозамина, их комбинации рекомендовано для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены. Эти препараты обладают высокой степенью безопасности, сравнимой с плацебо, что чрезвычайно важно для больных пожилого возраста и с коморбидностью [140 - 145].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Для уменьшения болей в суставах рекомендуются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект [1, 12, 79, 82, 99, 104, 155].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При наличии признаков воспаления, сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии показано через 5 - 7 суток от начала лечения препаратами данной группы [1, 79, 96, 98, 104]. Средняя эффективность НПВП при лечении боли ассоциируется с широким диапазоном токсичности со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек. Известно, что ЖКТ- и кардиотоксичность присущи всем неселективным НПВП (M01AE производные пропионовой кислоты, M01AB производные уксусной кислоты и родственные соединения), механизм действия которых связан с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Кроме того, практически все НПВП потенциально могут вызывать острое повреждение почек, поэтому больные ОА с диабетом, гипертензией и сердечной недостаточностью имеют высокий риск развития НЯ [96, 98]. Не показано одновременное использование 2-х и более НПВП, т.к. это увеличивает риск развития нежелательных явлений.

При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ целесообразно использовать селективные НПВП (M01AH Коксибы, M01AC Оксикамы, M01AX Нестероидные противовоспалительные препараты другие), механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2: целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид и пр., без дополнительной противоязвенной профилактики или неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне медикаментозной профилактики НР (ингибиторы протонового насоса (ИПН)). При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ - рекомендуется применение с-НПВП обязательно в сочетании с ИПН. Селективные НПВП являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Данные последних систематического обзора и мета-анализа по НПВП показали наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно абдоминальной боли у всего класса коксибов. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска ССС НЯ, поэтому предлагается осторожный подход к назначению неселективных НПВП и коксибов с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничениями по длительности применения препаратов: интермитирующее или курсовое для миминизации НЯ [104, 147].

Рекомендовано назначение физиотерапевтических процедур на начальных стадиях заболевания с целью сохранения сустава [108 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: На ранних стадиях развития КА с целью сохранения хряща, усиления репаративной регенерации, получению обезболивающего эффекта и улучшения качества жизни, рекомендуется назначение курсового лечения физиотерапевтическими факторами:

- низкочастотной магнитотерапии (курс лечения 10 - 15 процедур, первые 5 дней назначается неподвижное магнитное поле, частота 100 Гц, напряженность 8 мТл, длительность 20 минут; последующие 5 - 10 дней назначается бегущее импульсное магнитное поле частотой 6,25 Гц, напряженность 20 мТл, длительность 20 минут),

- лазеропунктурой (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм, мощностью до 100 Вт в непрерывном и импульсном режимах. Курс лечения тазобедренного сустава - 10 - 12 дней, мощность излучения 10 Вт, частота 80 Гц, длительность процедуры 5 - 8 минут, курс лечения коленного сустава - 6 - 10 процедур, мощность излучения 8 Вт, частота 100 Гц, длительность процедуры 8 - 10 минут);

- воздействие ультразвуком (импульсный ультразвук низкой интенсивности (курс лечения 24 процедуры, импульсный режим 1:5, частота 1 МГц, интенсивность: 0,2 Вт·см^-2, суммарная доза 112,5 Дж·см^-2)

- чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (ЧЭНС) (на сустав воздействуют моно- и биполярными импульсами прямоугольной и треугольной формы длительностью 20 - 500 мкс, следующие сериями по 20 - 100 импульсов с частотой 2 - 200 Гц)

- классическая акупунктура (корпоральные и аурикулярные методики) рекомендована в качестве дополнительного метода лечения с целью обезболивания. Рекомендованная продолжительность курса - 8 - 12 процедур. Кратность подбирается индивидуально.