3.1. Консервативное лечение

- Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита в связи с неэффективностью [5, 16, 21, 23].

- Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.

- Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии пациентам с постлучевыми наружными отитами, злокачественным (некротизирующим) отитом [16, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В настоящее время недостаточно доказательных данных по терапии злокачественного наружного отита. До получения результата микробиологического исследования терапию следует начинать препаратами, эффективными в отношении P.aeruginosa. Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов перорально (#ципрофлоксацин**) или парентерально (Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (с антисинегнойной активностью) - цефтазидим**, цефепим** с или без амикногликозидов) в соответствии с данными чувствительности выделенного патогена (учитывая широкое применение #ципрофлоксацина** в амбулаторной практике многие штаммы P.aeruginosa приобрели устойчивость). Курс терапии 4 - 6 недель. Параллельно назначается местная терапия наружных отитов (препараты для лечения заболеваний уха: противомикробные препараты, глюкокортикостероиды, глюкокортикостероиды в комбинации с противомикробными препаратами, анальгетики и анестетики) (см. табл. 1).

В случаях, если заболевание носит прогрессирующий характер и/или плохо поддается консервативной терапии, проводится хирургическое лечение (см. раздел "Хирургическое лечение"), возможно в сочетании с гипербарической оксигенацией.

В процессе терапии злокачественного наружного отита следует регулярно проводить контроль клинической симптоматики и радиологической картины для оценки ответа на лечение и своевременной диагностики возобновления проявлений (компьютерная томография височных костей и/или компьютерная томография височной кости с внутривенным болюсным контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии височных костей и/или магнитно-резонансной томографии основания черепа). Частота проведения исследования определяется индивидуально [8].

- Рекомендуется местная терапия наружных отитов (препараты для лечения заболеваний уха: противомикробные препараты, глюкокортикостероиды, глюкокортикостероиды в комбинации с противомикробными препаратами, анальгетики и анестетики) [5, 16, 21, 23, 24, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: см. табл. 1

Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [16, 37].

Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении синегнойной палочки и золотистого стафилококка. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. Длительность лечения составляет, в среднем, 7 - 10 дней (до 14 дней).

Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных противомикробных препаратов, глюкокортикостероидов, глюкокортикостероидов в комбинации с противомикробными препаратами, анальгетиков и анестетиков. Приведенные ниже препараты рекомендованы в качестве начальной местной терапии неосложненного наружного отита из-за безопасности и эффективности их применения. Практически не возникает осложнений по сравнению с применением системных препаратов. [18, 16, 21].

В случае если наружный отит является проявлением контактного дерматита/атопического дерматита/себорейного дерматита/псориаза/системной красной волчанки - требуется проведение терапии согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

При этом следует помнить, что у пациентов с себорейным дерматитом наружный отит может быть следствием инфекции грибами рода Malassezia, что требует включения топической терапии с противогрибковым и/или противовоспалительным эффектом [11, 21].

Следует также учесть, что возможны аллергические реакции на местное лечение наружного отита, в т.ч. прочими антибактериальными препаратами для местного применения (содержащими неомицин) [16].

Таблица 1. Препараты для местного лечения заболеваний уха, применяемые в педиатрической практике при терапии наружного отита (по 39 с изменениями) [39, 40]

--------------------------------

<1> При перфорированной барабанной перепонке следует назначить противогрибковый препарат для системного использования, например, флуконазол (кандидозный НО)**, итраконазол (НО, вызванный Aspergillus spp.) или другой в зависимости от локальных данных о резистентности [8].

<2> Клотримазол не активен в отношении Aspergillus spp.

<3> Курс терапии не менее 10 дней.

- Рекомендуется устранение предрасполагающих факторов пациентам с наружным отитом с целью ускорения ликвидации воспалительных проявлений [8, 16, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: см. раздел "Этиология и патогенез"

- Рекомендуется проведение адекватного обезболивания при необходимости (наличие выраженного болевого синдрома) пациентам с наружным отитом с целью купирования болевого синдрома [8, 16, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: применяется системная терапия, например, ибупрофеном** или парацетамолом** в возрастных дозировках и/или местная терапия.

В связи с тем, что местное обезболивание может замаскировать прогрессирование наружного отита, при назначении такого лечения необходимо наблюдать пациента в течение 48 часов [8].

- Рекомендовано проведение регулярного туалета наружного слухового прохода (Уход за наружным слуховым проходом) пациентам с наружным отитом с целью очистки наружного слухового прохода [8, 16, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Туалет наружного слухового прохода при наружном грибковом отите:

Для проведения эффективной местной противогрибковой терапии обязательным условием является выполнения тщательного туалета наружного слухового прохода от патологического отделяемого. Туалет инфицированного уха проводится с использованием аттикового зонда и ватника, обработанного противогрибковым препаратом для местного применения.

При лечении кандидозного наружного отита у детей используются 1% раствор клотримазола или 1% раствор нафтифина.

1% раствор клотримазола применяется для проведения туалета уха и выполнения аппликаций на турундах кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 10 минут. Продолжительность курса лечения составляет в среднем, 4 недели.

При наружном отите, вызванном плесневыми и диморфными грибами, для проведения местной противогрибковой терапии применяется 1% раствор нафтифина. Как и при кандидозном воспалении, препарат используют как для проведения туалета наружного слухового прохода, так и в виде аппликаций на турундах кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 15 минут. Курс терапии в среднем, 4 недели.