Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 20.07.2021 № 1009
Форма

полное наименование аккредитационного органа 
Заявление
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности  

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)

место нахождения организации

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

идентификационный номер налогоплательщика организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме  
разделения, выделения (нужное вписать)

полное наименование реорганизованной организации

Сведения о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах) о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданное		

полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
№ п/п	Уровень общего образования	
1	2	
1		
2		
3		

Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданное		

полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей
и направлений подготовки:
№ п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
В отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
№ п/п	Уровень общего образования	
1	2	
1		
2		
3		

В отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
№ п/п	Уровень образования профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной

деятельности в электронной форме (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя