Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 20.07.2021 № 1009
Форма

полное наименование аккредитационного органа 
Заявление
о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности 
и/или приложения (приложений) к нему
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности регистрационный №		и/или	

приложение(я) №  

к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от
	«		»		20		г.,	

серия		№		, выданное		
					полное наименование аккредитационного органа	

на период до окончания срока его действия	«		»		20		г.	

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи
в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
реорганизацией организации в форме  	;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации/изменение фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей
и направлений подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям
и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
№ п/п	Уровень образования 
Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы 
с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы
с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	
				
1	2	3	4	
1				
2				
3				

по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№ 
п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы 
с применением электронного обучения 
и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки	
					
1	2	3	4	5	
1	Наименование уровня профессионального образования	
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
					
...					
2	Наименование уровня профессионального образования	
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
					
...					

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
в связи с:
реорганизацией организации в форме  	;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей
и направлений подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям
и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
№ п/п	Уровень образования 
Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы 
с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы
с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	
				
1	2	3	4	
1				
2				
3				

по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№ 
п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы 
с применением электронного обучения 
и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки	
					
1	2	3	4	5	
1	Наименование уровня профессионального образования	
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
					
...					
2	Наименование уровня профессионального образования	
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
					
...					

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей
степени секретности:  
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
			
подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/
индивидуального предпринимателя	
Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной

деятельности в электронной форме (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя