Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 20.07.2021 № 1009
Форма

полное наименование аккредитационного органа 
Заявление
о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности  

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер 
записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета 
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
по следующим основным общеобразовательным программам:
№ п/п	Уровень образования 
Основная образовательная программа	Реализация основной
образовательной программы 
с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Формы обучения	
				очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
3							

по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№ 
п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы 
с использованием 
сетевой формы	Реализация основной образовательной программы
с применением электронного обучения 
и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки	Формы обучения	
					очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Наименование уровня профессионального образования	
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
								
...								
2	Наименование уровня профессионального образования	
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
								
...								

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
по следующим основным общеобразовательным программам:
№ п/п	Уровень образования 
Основная образовательная программа	Реализация основной
образовательной программы 
с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Формы обучения	
				очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
3							

по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№ 
п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы 
с использованием 
сетевой формы	Реализация основной образовательной программы
с применением электронного обучения 
и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки	Формы обучения	
					очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Наименование уровня профессионального образования	
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
								
...								
2	Наименование уровня профессионального образования	
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	

2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки	
								
...								

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей
степени секретности:  
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
			
подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/
индивидуального предпринимателя	
Прошу направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме

(да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя