Дифференциальная диагностика

- Круп и эпиглоттит рекомендовано дифференцировать между собой и с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей с целью установления диагноза и назначения адекватной терапии [13, 19, 20, 28, 31].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: прежде всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса.

Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у ребенка, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса, так как стеноз гортани может быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом. Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику острого обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3 [20].

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита приведены в таблице 4.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого обструктивного ларингита (крупа) с другими клинически сходными состояниями

Заболевание	Наиболее частый возраст	Клинические проявления	Лабораторная и инструментальная диагностика
Часто встречающиеся состояния
Круп	6 месяцев - 6 лет	Острое начало, "лающий" кашель, стридор, осиплость голоса	Не требуется
Нечасто встречающиеся состояния
Паратонзиллярный абсцесс	6 месяцев - 3,5 года	Боль в горле, лихорадка, гнусавый голос, изменение речи (по типу "картошка во рту")	Рентгенография мягких тканей шеи, Компьютерная томография шеи (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи), клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Паратонзиллярный абсцесс	6 месяцев - 3,5 года	Смещение миндалин вниз и медиально, отклонение небного язычка, гиперемия и/или налет на миндалинах, возможен тризм.
Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс	2 - 4 года	Лихорадка, слюнотечение, дисфагия, боль при глотании, боль в шее	Рентгенография мягких тканей шеи, Компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием, клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс	2 - 4 года	Возможны тризм, отек шеи, вынужденное положение: голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс.
Ангиоотек	В любом возрасте	Отек шеи и, возможно, лица.	Аллергологическое обследование в дальнейшем (кожные тесты (Накожные исследования реакции на аллергены) или специфические иммуноглобулины E (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови))
		Возможны другие признаки аллергической (в т.ч., анафилактической) реакции.
		Возникновение после контакта с аллергеном или токсическим веществом.
Аспирация инородного тела	Чаще в возрасте <3 лет	Эпизод "поперхивания", острое затруднение дыхания, слюнотечение	Рентгенография мягких тканей шеи, КТ шеи (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи), трахеобронхоскопия
Химический и термический ожог верхних дыхательных путей	В любом возрасте	Контакт с химическими веществами, тепловое воздействие	Прямая ларингоскопия
Эпиглоттит	3 - 12 лет	Острое нарушение глотания, боль при глотании, слюнотечение, высокая лихорадка, беспокойство, приглушенный голос	Рентгенография мягких тканей шеи (утолщенный надгортанный хрящ), клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Дифтерийный (истинный) круп	В любом возрасте	развивается медленнее, на фоне субфебрильной температуры (за исключением токсической формы), интоксикации	Посев на Corynebacterium diphtheriae
			Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на возбудителя дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), определение антител к дифтерийному токсину.
		Боль в шее и ее отек.
		Налеты на миндалинах грязно-серого цвета, трудно отделяющиеся.
Редкие состояния
Бактериальный трахеит	<6 лет	Высокая лихорадка, "лающий" кашель, нарастающие симптомы дыхательной недостаточности	Клинический анализ крови (лейкоцитоз), Рентгенография мягких тканей шеи (сужение просвета трахеи)
Гемангиома	<6 месяцев	Усиление стридора на фоне беспокойства	Трахеобронхоскопия
Аномалии верхних дыхательных путей <*>	<6 месяцев до 4,5 лет	Рецидивирующие эпизоды "лающего" кашля и стридора	Трахеобронхоскопия
Новообразования	В любом возрасте	Нарастающие симптомы изменения дыхания и голоса	Рентгенография мягких тканей шеи (в боковой проекции), Компьютерная томография шеи (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи)
Увулит	В любом возрасте	Отек и эритема увули.	При аллергической этиологии - аллергологическое обследование в дальнейшем ((кожные тесты (Накожные исследования реакции на аллергены) или специфические иммуноглобулины Е (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови)))
		Этиология: бактериальная или аллергическая
		NB!! может сопутствовать эпиглоттиту.

--------------------------------

<*> Аномалии верхних дыхательных путей: трахеомаляция, ларингомаляция, расщелина гортани, стеноз подсвязочного пространства.

Следует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение вдоха усиливается во время острой респираторной инфекции, создавая иллюзию острого стеноза.

Таблица 4. Клинические различия между крупом и эпиглоттитом

Круп		Эпиглоттит
6 месяцев - 3 года	Возраст	Старше 3 лет
Постепенное (24 - 72 ч)	Развитие стридора	Быстрое (8 - 12 ч)
Катаральные явления в продромальном периоде (признаки острой респираторной инфекции), грубый, лающий кашель, осиплость голоса, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе	Симптомы	Умеренно выраженный ринит, несильный кашель, приглушенный, но не осиплый голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе
	Симптомы	Боль в горле
Отсутствие или умеренная боль в горле		"Опасные" признаки: гиперсаливация, тризм
Чаще субфебрилитет	Лихорадка и интоксикация	Температура >39 °C, выраженная интоксикация, выраженное недомогание.
Отсутствие интоксикации и нарушения общего состояния	Лихорадка и интоксикация
Сужение дыхательных путей	Рентгенография	Отек надгортанника (положительный симптом "большого пальца": увеличенный в размерах надгортанник на рентгенограмме шеи в боковой проекции)

2.5 Иные диагностические исследования 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения