3.1.2 Дифференцированная терапия

Современные разрешенные к применению у пациентов с ИИ реперфузионные технологии.

- Внутривенная, медикаментозная тромболитическая терапия.

- Механическая тромбэкстракция - тромбэмболэктомия - (тромбаспирация).

- Этапная реперфузия - "rtPA - bridging" - комбинация ВВ ТЛТ и механической реканализации (ВВ ТЛТ + ТЭ (ТА)): при окклюзии крупного сосуда проведение ВВ ТЛТ, в случае неэффективности - последующая механическая реканализация.

- Рекомендуется проведение внутривенной тромболитической терапии, путем введения алтеплазы** для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 4,5 часов после возникновения симптомов ишемического инсульта или последнего известного времени, когда у пациента не наблюдалось этих симптомов [73, 200, 201].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Подробная последовательность действий, показания и противопоказания к ВВ ТЛТ, особенности ведения пациентов представлены в протоколе реперфузионной терапии [202].

- Рекомендуется минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ пациентам с ишемическим инсультом, имеющим показания для ВВ ТЛТ и при отсутствии у них противопоказаний к ВВ ТЛТ [73]. Оптимальное время проведения ВВ ТЛТ не позднее 40 минут от момента установления диагноза [587]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Польза от ВВ ТЛТ зависит от времени, прошедшего от начала заболевания [203, 204, 205, 206, 207]. Проводить оценку пациента по шкале NIHSS должен опытный невролог, прошедший обучение по использованию данной шкалы, а результат КТ - опытный радиолог, либо должна использоваться система автоматизированной оценки визуализационных изображений, при оценке противопоказаний к ВВ ТЛТ.

- Рекомендуется не задерживать начало экстренной реперфузионной терапии с внутривенным введением алтеплазы**, в некоторых случаях, ради ожидания результатов общего анализа крови или анализов свертывания крови, в случае достоверного отсутствия причин для ожиданий получения отклоняющихся результатов, учитывая низкий риск непредвиденных отклонений числа тромбоцитов или показателей свертываемости крови в популяции [73].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется внутривенное введение алтеплазы** в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в течение 60 минут, при этом первые 10% дозы вводят струйно в течение 1 минуты) [73, 200, 201, 204, 208, 209, 210, 211].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Безопасность и эффективность такой терапии при ее проведении в течение первых 4,5 часов после возникновения инсульта, надежно подтверждается объединенными данными, полученными в нескольких РКИ [73, 200, 201], а также обширным опытом, накопленным во многих странах [204]. Исследование (ECASS-III), специально направленное на оценку эффективности внутривенного введения алтеплазы** в течение 3 и 4,5 часов с момента возникновения симптомов [210], а также объединенный анализ данных о внутривенном введении алтеплазы** в течение различных по продолжительности периодов, полученных в нескольких исследованиях [73, 200, 201], поддерживают значимость проведения ВВ ТЛТ в течение периода до 4,5 часов после возникновения симптомов. В исследовании ECASS-III исключали пациентов в возрасте старше 80 лет; пациентов, получавших варфарин**, независимо от значения международного нормализованного отношения; пациентов, имеющих в анамнезе одновременно сахарный диабет и предыдущий ишемический инсульт, а также пациентов с очень тяжелыми инсультами (балл по шкале NIHSS > 25), в связи с предполагаемым избыточным риском внутричерепного кровоизлияния во всех этих случаях. Однако тщательный анализ доступных опубликованных данных, приведенный в научном заявлении AHA (Американской ассоциации по инсульту), указывает на то, что эти критерии исключения, применявшиеся в ходе исследования, могут быть необоснованными в клинической практике [208]. Польза внутривенного введения алтеплазы** для взрослых пациентов с симптомами инвалидизирующего инсульта, независимо от возраста и степени тяжести инсульта, надлежащим образом установлена [209, 211].

- Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании #сниженной дозы алтеплазы** (0,6 мг/кг) у пациентов старше 80 лет, у лиц азиатской расы, у пациентов, получающих антагонисты витамина K и прямые ингибиторы фактора Xa (за исключением пациентов, получавших дабигатрана этексилат**, у которых выполнена нейтрализация антикоагулянтного эффекта путем введения идаруцизумаба), ингибиторы агрегации тромбоцитов, и у пациентов с высоким риском геморрагической трансформации, но не имеющих противопоказаний для выполнения ВВ ТЛТ [212, 213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Данный подход находится вне рамок одобренной МЗ РФ инструкции по медицинскому применению препарата алтеплаза**, базируется на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований) [212]. Более низкая доза внутривенно введенной алтеплазы** (0,6 мг/кг) ассоциирована с меньшим количеством симптомных геморрагических трансформаций [213].

- Не рекомендуется внутривенное введение дефибринирующих средств (относятся к группе B01AD Ферментные препараты АТХ-классификации) или внутривенного введения фибринолитических средств (относятся к группе B01AD Ферментные препараты АТХ-классификации), отличных от алтеплазы** и тенектеплазы**, у пациентов с ишемическим инсультом при проведении ВВ ТЛТ [74, 78, 214, 529, 530, 531, 532, 533, 534].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Не была подтверждена большая или меньшая эффективность тенектеплазы**, вводимой в дозе 0,4 мг/кг в виде однократной внутривенной струйной инъекции, в сравнении с алтеплазой** [214], однако это лекарственное средство может рассматриваться в качестве альтернативы алтеплазы** у пациентов с незначительными неврологическими нарушениями и без значительных внутричерепных окклюзий, а также у пациентов, которым предстоит экстренное эндоваскулярное вмешательство с целью механической реваскуляризации.

- Рекомендуется проведение ВВ ТЛТ у пациентов с "ночным инсультом" (с неизвестным временем возникновения симптомов), при выявлении DWI/FLAIR несоответствия (выявление очага на МРТ в режиме DWI и его отсутствие на МРТ в режиме FLAIR) [215].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Данные крупномасштабного исследования WAKE-UP [215], в котором оценивалась эффективность и безопасность ВВ ТЛТ при инсульте после пробуждения (ИПП), свидетельствуют о том, что в ситуации, когда точно не известно время начала заболевания, проведение ТЛТ после предварительной МРТ сопровождается более благоприятными функциональными исходами. При наличии ишемического повреждения головного мозга по данным диффузионно-взвешенной МРТ и отсутствии гиперинтенсивности в паренхиме по данным МРТ в режиме FLAIR, можно предположить, что давность возникновения инсульта не превышает 4,5 часов, что, в свою очередь, позволяет назначить пациентам внутривенно алтеплазу**. Такой подход к решению вопроса о назначении ВВ ТЛТ у пациентов с ИПП позволяет добиться увеличения количества пациентов с более благоприятными 90-дневными функциональными исходами (0 или 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина, Приложение Г6), по сравнению с плацебо (53,3% против 41,8%).

- Рекомендуется во время прохождения пациентом с ишемическим инсультом фибринолитической терапии соблюдать готовность по предотвращению потенциально нежелательных эффектов, включая осложнения, связанные с кровотечениями и ангионевротическим отеком, который может вызвать обструкцию дыхательных путей [216, 217 - 227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется использование антитромботической терапии в течение первых 24 часов после внутривенного введения алтеплазы** (в сочетании с ТЭ/ТА или без таковой) при наличии сопутствующих состояний, относительно которых известно, что такая терапия, проводимая без внутривенного введения алтеплазы**, обеспечивает существенную пользу, или известно, что отказ от такой терапии вызывает существенный риск [228].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ у пациентов, получающих прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa (дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**), если есть убедительные данные о том, что последняя доза препарата принята более 48 часов и при условии нормальной функции почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин по Кокрофту-Голту) [229, 230].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выполнение ВВ ТЛТ противопоказано пациентам, находящимся в состоянии гипокоагуляции. Принимая во внимание, что период полувыведения прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов фактора Xa у пациентов с нормальной функцией почек не превышает 17 часов [230]. 48 часов после приема последней дозы препарата является тем периодом, по истечении которого антикоагулянтный эффект препарата у пациента с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин) уже отсутствует [194].

- Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы, если значения тромбинового времени находятся в пределах референсного диапазона локальной лаборатории [229, 230].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Период полувыведения дабигатрана этексилата** у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин) не превышает 12 - 17 часов [230]. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 часов, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов, с нарушением функции почек период полувыведения дабигатрана этексилат** удлиняется, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 часов, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется оценка тромбинового времени, которая позволит исключить присутствие антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата**. Тромбиновое время является тестом, наиболее чувствительным к действию дабигатрана этексилата**. Нормальные значения тромбинового времени позволяют полностью исключить присутствие дабигатрана этексилата** в плазме крови.

- Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ после нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** с помощью введения специфического антагониста (идаруцизумаба) пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы, а значения тромбинового времени выходят за пределы верхней границы референсного диапазона местной лаборатории [231, 232, 233].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Повышение тромбинового времени у пациента, получающего дабигатрана этексилат**, свидетельствует о присутствии антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата**. Идаруцизумаб является специфическим антагонистом дабигатрана этексилата**. Введение идаруцизумаба позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать действие дабигатрана этексилата**, что было убедительно продемонстрировано в исследовании RE-VERSE AD. Возможность применения идаруцизумаба для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** перед выполнением внутривенного тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом продемонстрирована в серии клинических случаев [231, 232, 233].

- Не рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ при отсутствии возможности введения специфического антагониста к дабигатрана этексилату** (идаруцизумаба) у пациентов, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин, либо неизвестно время приема последней дозы, а значения тромбинового времени выходят за пределы верхней границы референсного диапазона местной лаборатории [229, 230].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Тромбиновое время является тестом, самым чувствительным к антикоагулянтному эффекту дабигатрана этексилата**. Значения тромбинового времени, выходящие за верхнюю границу референсного диапазона, свидетельствуют о возможности присутствия дабигатрана этексилата** в плазме крови и наличии его антикоагулянтного эффекта. В такой ситуации выполнение ВВ ТЛТ ассоциировано с серьезными геморрагическими рисками и не рекомендуется.

- Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло менее 12 часов, после нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** с помощью введения специфического антагониста (идаруцизумаба) [231, 232, 233].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Период полувыведения дабигатрана этексилата** составляет от 12 до 17 часов [230]. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы дабигатрана этексилата** прошло менее 12 часов, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. Введение идаруцизумаба позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать действие дабигатрана этексилата**, что было убедительно продемонстрировано в исследовании RE-VERSE AD. Возможность применения идаруцизумаба для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** перед выполнением ВВ ТЛТ у пациентов с острым ишемическим инсультом продемонстрирована серией в серии клинических случаев [231, 232, 233].

- Не рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло менее 12 часов, при отсутствии возможности введения специфического антагониста к дабигатрана этексилату** (идаруцизумаба) [229, 230, 231, 232, 233].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Период полувыведения дабигатрана этексилата** составляет от 12 до 17 часов [230]. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы дабигатрана этексилата** прошло менее 12 часов, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. В случае отсутствия возможности нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** с помощью идаруцизумаба, выполнение тромболизиса не рекомендуется, поскольку пациент рассматривается как находящийся в состоянии гипокоагуляции.

- Рекомендуется проведение ВВ ТЛТ пациентам, получающих прямые ингибиторы фактора Xa свертывания крови (ривароксабан**, апиксабан**, эдоксабан), у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы, при условии отсутствия определяемой анти-Xa активности плазмы крови [229, 230].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Периоды полувыведения прямых ингибиторов фактора Xa у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин) не превышают 14 часов [230]. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 часов, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов с нарушением функции почек период полувыведения Xa может быть удлинен, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 часов, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется проведение тестов, позволяющих исключить присутствие антикоагулянтного эффекта. Единственным лабораторным тестом, который позволяет достаточно точно оценить присутствие или отсутствие антикоагулянтного эффекта прямых ингибиторов фактора Xa, является оценка анти-Xa активности плазмы крови. В случае выявления определяемого уровня анти-Xa активности плазмы крови пациент должен рассматриваться как находящийся в состоянии гипокоагуляции. С учетом отсутствия специфического антагониста, позволяющего нейтрализовать антикоагулянтный эффект препаратов, выполнение ВВ ТЛТ у таких пациентов не рекомендуется

- Не рекомендуется проведение ВВ ТЛТ пациентам, получающих прямые ингибиторы фактора Xa свертывания крови (ривароксабан**, апиксабан**, эдоксабан), у которых с момента приема последней дозы препарата прошло менее 12 часов [229, 230].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Периоды полувыведения прямых ингибиторов фактора Xa у пациентов с нормальной функцией почек находятся в пределах от 5 до 14 часов в зависимости от возраста пациента и конкретного препарата [230]. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы ривароксабана**, эдоксабана или апиксабана** прошло менее 12 часов, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. С учетом отсутствия специфического антагониста, позволяющего нейтрализовать антикоагулянтный эффект препаратов, выполнение внутривенного тромболизиса у таких пациентов не рекомендуется.

- Рекомендуется начало ВВ ТЛТ немедленно после введения идаруцизумаба и последующего забора образца крови для экстренного определения тромбинового времени, не дожидаясь готовности результата измерения тромбинового времени, пациентам с ишемическим инсультом, получавших дабигатрана этексилат**, которым было выполнено введение специфического антагониста (идаруцизумаба). В случае если полученные значения тромбинового времени будут превышать верхнюю границу референсного диапазона местной лаборатории, рекомендуется остановить выполнение ВВ ТЛТ [231, 232, 233].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Согласно результатам исследований специфического антагониста к дабигатрану этексилату** препарата идаруцизумаб (I - III фазы), нейтрализация эффекта дабигатрана этексилата** достигается немедленно после внутривенного введения идаруцизумаба [234, 235]. В связи с этим инициация ВВ ТЛТ может быть произведена немедленно после окончания инфузии идаруцизумаба и последующего забора образца для определения тромбинового времени, не дожидаясь готовности результатов последнего.

- Рекомендуется при наличии показаний выполнять внутрисосудистые вмешательства (ВСТЭ) в каротидной системе как можно раньше, не дожидаясь окончания введения тромболитика (относится к группе B01AD Ферментные препараты АТХ-классификации) или клинического эффекта от проводимой ТЛТ [236, 237].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Современные метаанализы рандомизированных исследований ВСТЭ при ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе свидетельствуют о более высокой эффективности внутрисосудистых вмешательств в сравнении со стандартной терапией при наличии верифицированной окклюзии крупной интракраниальной артерии [236, 237, 238, 239].

Как показывают систематические обзоры рандомизированных исследований с метаанализом, внутривенная тромболитическая терапия доказанно улучшает функциональные исходы на 90 сутки у пациентов с ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе [240, 241], аналогичные данные получены применительно к внутрисосудистой тромбоэмболэктомии при верифицированной окклюзии крупной интракраниальной артерии в каротидной системе [236]. К показал метаанализ результатов 5 рандомизированных исследований, применение ВСТЭ было одинаково эффективно как в группе подвергшихся внутрисосудистому вмешательству в сочетании с ТЛТ, так и без ТЛТ в сравнении со стандартной терапией [236]. В метаанализе индивидуальных данных 7 многоцентровых рандомизированных исследований (1764 пациента, HERMES collaboration) [242] аналогичным образом не было выявлено различий в улучшении функционального статуса или хорошего функционального исхода у пациентов, подвергшихся ВСТЭ в сочетании с ВТТ и без ВТТ. Многоцентровые рандомизированные исследования, в которых бы прямо сравнивались ВСТЭ и ВСТЭ в сочетании с ВТТ у пациентов с ишемическим инсультом и окклюзией крупной интракраниальной артерии (SWIFT-DIRECT), пока не завершены. С учетом доказанной эффективности ВСТЭ и ВТТ оба метода реперфузии должны применяться по установленным показаниям (параллельное независимое применение).

- Рекомендуется использовать для выполнения ВСТЭ стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинации, в отношении которых доказаны эффективность и безопасность при восстановлении перфузии не менее чем половины бассейна СМА (Модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI, Приложение Г10) mTICI 2b - 3), т.к. максимальная реперфузия обеспечивает лучший функциональный исход [237, 243 - 245].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Систематические обзоры рандомизированных исследований с метаанализом [237, 243] показали, что тромбэктомия с применением стент-ретривера улучшает 90-суточные функциональные исходы в сравнении с консервативной терапией и не увеличивает риск симптомного внутричерепного кровоизлияния. Систематический обзор с метаанализом, включавший 1273 пациента из 9 исследований преимущественно обсервационного характера, показал, что тромбаспирация может приводить к лучшим функциональным исходам, меньшей частоте осложнений и имеет тенденцию к более быстрому выполнению вмешательства в сравнении с тромбэктомией стент-ретривером при одинаковой частоте успешной реперфузии [246]. Данные об отсутствии различий в эффективности и безопасности между применением стент-ретривера и аспирационной техники получены в систематических обзорах с метаанализом [244, 245], а также в рандомизированном многоцентровом исследовании ASTER [247], где было показано, что обе техники не различаются по функциональным исходам и летальности через 3 месяца, частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, тромбаспирация (включая случаи использования стент-ретривера при ее неэффективности) является сопоставимой альтернативой стент-ретриверам.

- Рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе (ВСА, СМАМ1-М2, ПМАА1) в течение 6 часов (время от развития ОНМК по ишемическому типу до пункции артерии) у пациентов, соответствующих критериям отбора А: NIHSS 6, возраст > 18 лет, по данным нативной бесконтрастной КТ головного мозга и/или МРТ голового мозга с МРТ-последовательностью DWI при очаге ишемии менее 1/3 бассейна СМА или ASPECTS 6 [236].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Метаанализ индивидуальных данных из 7 рандомизированных исследований (728 пациентов) показал значимое снижение вероятности реперфузии с увеличением времени от поступления в стационар до пункции артерии (относительное снижение составило 22% на каждый час), а также с увеличением времени от визуализации до пункции (26% в час) [248].

Другой метаанализ индивидуальных данных 7 многоцентровых рандомизированных исследований (1764 пациента) продемонстрировал уменьшение шанса хорошего функционального исхода ВСТЭ в каротидной системе при увеличении времени от визуализации до реперфузии [242]

Как показывает систематический обзор рандомизированных исследований с метаанализом [236], исходы ВСТЭ в каротидной системе через 90 суток свидетельствуют о пользе как в группе, подвергшейся рандомизации в группу внутрисосудистого вмешательства в первые 5 часов, так и более чем через 5 часов, однако во второй группе большинство пациентов были рандомизированы менее чем через 420 минут (7 часов), что не позволяет экстраполировать данные на пациентов, у которых вмешательство было бы начато более чем через 8 часов от начала ОНМК. Другой метаанализ рандомизированных исследований [239] свидетельствует о лучших исходах после ВСТЭ в каротидной системе в сравнении со стандартной терапией, если время от инсульта до пункции артерии находилось в пределах 7,3 часов.

В метаанализах рандомизированных исследований [236, 249] отмечены улучшение 90-суточного функционального исхода при ВСТЭ из ВСА и при проксимальной окклюзии СМА М1 и тенденция к улучшению функциональных исходов при дистальной окклюзии СМА М1 и СМА М2, но эффективность ВСТЭ в сравнении со стандартной терапией при окклюзии СМА М2 оставалась недоказанной. В более позднем метаанализе [250] было показано улучшение функциональных исходов при выполнении ВСТЭ в группе с проксимальной окклюзией М2 сегмента СМА в сравнении со стандартной терапией, при этом сравнение техник контактной аспирации и стент-ретривера при окклюзии М2 сегмента СМА в исследовании ASTER не выявило различий в частоте успешной реперфузии и функциональных исходах через 90 суток [251].

- Рекомендуется индивидуальный отбор пациентов на выполнение ВСТЭ при выявлении большого объема ядра ишемии (более 1/3 бассейна СМА или более 50 - 70 см³, ASPECTS 3 - 5) в течение первых 6 часов для улучшения функционального исхода ОНМК, с учетом более высокой вероятности геморрагической трансформации очага ишемии и меньшей вероятности хорошего функционального исхода [242, 249].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Один из метаанализов [236] подтверждает, что чем ниже показатель ASPECTS, тем меньше частота хороших функциональных исходов на 90 сутки, однако различий между группами с ASPECTS 9 - 10 и 6 - 8 не было отмечено; эффективность ВСТЭ в группе пациентов с ASPECTS 5 и менее не была изучена.

Более поздние метаанализы в рамках HERMES collaboration (1764 пациента) [242, 249] показали, что ВСТЭ в каротидной системе позволяет достичь лучших функциональных исходов через 90 суток в сравнении с медикаментозной терапией в группах пациентов с объемом очага ишемии более 33% территории средней мозговой артерии, а также с ASPECTS 3 - 5 при более высоком риске симптомного внутричерепного кровоизлияния. Хотя размер ядра ишемии был независимым предиктором хорошего функционального исхода и функционального улучшения, преимущество ВСТЭ над стандартной медикаментозной терапией в улучшении функционального исхода у пациентов через 90 суток было установлено во всех подгруппах при реперфузии mTICI 2b - 3 без различий по частоте внутричерепных кровоизлияний. Сочетание объема ядра ишемии, возраста и время от визуализации до реперфузии оказывает влияние на функциональный исход ВСТЭ через 90 суток, при этом увеличение ядра ишемии на каждые 10 см³, возраста на 5 лет или времени от визуализации до реперфузии на 30 минут снижают шансы на функциональное улучшение приблизительно на 20%.

Имеющиеся серии наблюдений так же подтверждают улучшение исходов при ВСТЭ до 6 часов при ASPECTS менее 7 [252] или менее 6 [253], при этом отмечено увеличение риска симптомного внутричерепного кровоизлияния и отсутствие эффекта ВТТ [253].

Рандомизированные исследования, направленные на определение показаний к ВСТЭ при большом очаге ишемии, на сегодняшний день не завершены.

- Рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе в течение 6 - 16 часов у пациентов, соответствующих критериям с объема ишемизированной ткани к объему ядра ишемии 1,8 [254, 255].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Расчет объема несовпадения желательно проводить с помощью программ автоматической обработки изображений (RAPID, eASPECTS или сопоставимые методики), под объемом несовпадения понимают разницу между объемом ядра ишемии и объемом зоны поражения с TMax > 6 секунд [254]. Если МР-перфузия выполнена неадекватно, объем ядра ишемии при МР-диффузии < 25 мл является достаточным критериям включения без оценки объема несовпадения или отношения.

По результатам метаанализа объединенных данных 4 рандомизированных исследований (ESCAPE, REVASCAT, DEFUSE-3 и DAWN) [255], охвативших 518 пациентов (267 подверглись ВСТЭ) с медианой времени от инсульта до рандомизации 10,8 часов, механическая тромбэкстракция была эффективна за пределами 6 часов при сравнении с "лучшей медикаментозной терапией". Было отмечено, что отбор осуществлялся преимущественно на основе ограничения ядра ишемии по данным нейровизуализации, хотя критерии включения отличались в подвергшихся анализу рандомизированных исследованиях [255].

- Рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне в течение 16 - 24 часов при соответствии критериям группы C: окклюзия ВСА или СМА М1, в возрасте 18 - 80 лет при NIHSS 10 - 19 объем ядра ишемии < 31 см³, при NIHSS 20 баллов объем ядра ишемии 31 - 50 см³; в возрасте старше 80 лет NIHSS 10 баллов и объем ядра ишемии < 21 см³ [256].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании DAWN [256], у пациентов с дебютом ОНМК за пределами 6-часового "терапевтического окна", но не превышающем 24 часа до вмешательства, продемонстрировано улучшение функциональных исходов на 90 сутки после ВСТЭ из ВСА и проксимальной части СМА М1 в сочетании с медикаментозной терапией в первые 6 - 24 часа в сравнении с только медикаментозной терапией при отборе пациентов на основе тяжести инсульта и объема очага ишемии. При выявлении несоответствия между клиническим дефицитом и размером инфаркта Результаты ВСТЭ через 6 - 24 часов после инсульта не отличались от результатов ВСТЭ в пределах первых 6 часов.

- Рекомендуется выполнение ВСТЭ в каротидном бассейне у пациентов с дебютом ОНМК во время сна или за 6 - 24 часа до поступления, соответствующим критериям отбора в период 0 - 6 часов и дополнительным условиям: объем ядра ишемии менее 50 - 70 см³, заполнение пиальной артериальной сети бассейна СМА > 50% при КТ-ангиографии, МРТ-ДВИ ASPECTS 6 [257, 258, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: В обсервационном исследовании [257], включавшем 249 пациентов, в группе с "утренним инсультом" и дебютом 6 - 24 часа назад (63 человека) было показано, что у пациентов в возрасте старше 18 лет с оценками mRs 0 - 1, NIHSS > 11, ASPECTS > 6 при наличии окклюзии крупной артерии по данным СКТА) функциональные исходы на 90 сутки, частота симптомных внутричерепных кровоизлияний, доля успешных реперфузий, 90-суточная летальность значимо не отличались от пациентов, оперированных по стандартным показаниям в течение первых 6 часов от начала инсульта.

Совместный анализ регистров NASA и TRACK [258], включавший 830 пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидной системе с применением стент-ретриверов показал одинаковую эффективность и безопасность ВСТЭ до и после 6 часов от появления первых симптомов ИИ при условии тщательного отбора кандидатов.

В серии наблюдений (25 пациентов) [260], подвергшихся ВСТЭ позднее 12 часов от начала ОНМК по ишемическому типу (медиана времени до пункции артерии 14 часов 40 минут) хорошие функциональные исходы ИИ на 90 сутки были получены у 52% пациентов при отсутствии симптомных внутричерепных кровоизлияний. Пациенты отбирались на основании размера очага ишемии (ASPECTS 6 - 10) и наличию хорошего коллатерального кровотока в соответствии с критериями ESCAPE [138] (коллатеральное заполнение более 50% пиальной артериальной сети СМА).

Польза ВСТЭ у пациентов с большим очагом ишемии (ASPECTS < 6, объем более 50 см³, более 33% бассейна СМА), выполненной через 6 - 24 часа от дебюта ОНМК, точно не установлена. В проспективном многоцентровом когортном исследовании SELECT [259], включавшем 105 пациентов с крупным ядром ишемии (ASPECTS 5 и менее или объем более 50 см³) в первые 24 часа после ишемического инсульта было продемонстрировано увеличение частоты хороших функциональных исходов на 90 сутки в группе ВСТЭ (mRs 0 - 2, 31%) в сравнении с медикаментозной терапией (mRs 0 - 2, 14%). Также в группе ВСТЭ отмечен меньший рост и меньший финальный размер зоны ишемии, при этом шанс хорошего функционального исхода на 90 сутки уменьшался на 42% при увеличении объема ядра на каждые 10 см³ и на 40% при увеличении времени до лечения на каждый час. Среди пациентов с объемом ядра ишемии более 100 см³ ни у одного не наблюдалось хорошего функционального исхода.

- Рекомендуется выполнение ВСТЭ в каротидной системе всем пациентам старше 18 лет, в том числе пациентам старше 80 лет [236].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: По данным систематического обзора рандомизированных исследований с метаанализом [236] эффективность ВСТЭ была одинакова у мужчин и женщин и не снижалась в группе старше 80 лет.

- Рекомендуется индивидуальный отбор пациентов - кандидатов на выполнение ВСТЭ при наличии окклюзии крупной интракраниальной артерии в каротидной системе и не тяжелого неврологического дефицита (NIHSS < 6 баллов) [261, 262].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Необходимо учитывать уровень окклюзии артерии, выраженность коллатерального кровотока, наличие инвалидизирующего неврологического дефицита, а также риск неблагоприятного функционального восстановления при отсутствии реперфузионной терапии. Систематический обзор рандомизированных исследований с метаанализом [236] показал сопоставимый эффект по всему спектру тяжести неврологических расстройств (по NIHSS), хотя в группе 10 и менее баллов отмечена меньшая разница между применением ВСТЭ в сравнении со стандартной терапией (возможно, по причине малочисленности группы). В двух метаанализах результатов внутрисосудистой терапии у пациентов с негрубым неврологическим дефицитом (NIHSS < 6 [261, 262]) выполнение ВСТЭ приводило к улучшению 90-суточных функциональных исходов ИИ в сравнении с медикаментозной терапией, однако сопровождалось достоверно большим количеством симптомных либо асимптомных внутричерепных кровоизлияний.

- Рекомендуется осуществлять выбор метода анестезии (общая анестезия или седация) при выполнении ВСТЭ в каротидной системе с учетом состояния пациента, предпочтений оперирующего хирурга и протокола, принятого в лечебном учреждении [263].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Среди преимуществ ВСТЭ без общей анестезии указываются возможность оценки неврологического статуса во время вмешательства, упрощение требований к проведению интенсивной терапии и снижение стоимости манипуляции. Крупный метаанализ от группы HERMES Collaboration [264] включал индивидуальные данные 7 рандомизированных исследований о 797 пациентах, подвергшихся ВСТЭ, из них 236 - под общей анестезией. По данным метаанализа, даже после корректировки по основным прогностическим показателям, худшие исходы после ВСТЭ были связаны с общей анестезией. Серьезными недостатками исследования являлись отсутствие рандомизации по виду анестезии и формализованного протокола анестезии во включенных в него исследованиях, неизвестной доли вмешательств под общей анестезией по показаниям и по выбору специалиста [265].

В более позднем систематическом обзоре рандомизированных исследований с применением метаанализа [263] исследованы данные трех одноцентровых рандомизированных исследований, проведенных специально для оценки влияния вида анестезии на исход ВСТЭ. Общее количество пациентов составило 368 (183 под общей анестезией и 185 в условиях седации). Выполнение ВСТЭ под общей анестезией в сравнении с седацией было связано с достоверно меньшей инвалидизацией через 3 месяца после вмешательства. Интересным представляется тот факт, что по результатам метаанализа при выполнении ВСТЭ под общей анестезией в сравнении с седацией наблюдалась более высокая частота эффективной реперфузии (mTICI 2b - 3, 72,7% и 63,3% соответственно), вероятно, за счет отсутствия движений пациента в ходе вмешательства. Несмотря на проведение общей анестезии, время, затраченное на различные этапы оказания помощи, статистически и клинически значимо не различалось между группами, а средняя задержка в группе общей анестезии в сравнении с группой оперированных под седацией составила всего 6 минут.

- Рекомендуется ангиопластика и стентирование экстракраниальных отделов сонных артерий в сочетании с ВСТЭ (при эшелонированном поражении) при их атеросклеротическом стенозирующем поражении или диссекции для обеспечения доступа к интракраниальному тромботическому поражению мозговой артерии [266, 267, 268].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Целью выполнения ВСТЭ и каротидной ангиопластики со стентированием при эшелонированном поражении является устранение гемодинамически значимого сужения/окклюзии или предотвращения повторной окклюзии, при этом очередность определяется выбором оперирующего хирурга, но более целесообразно выполнять сначала ВСТЭ, а затем каротидную ангиопластику со стентированием [267].

В одном систематическом обзоре с метаанализом, включавшем 1000 пациентов из 23 исследований [269], было показано отсутствие различий по частоте успешной реваскуляризации, хороших функциональных исходов и летальности через 90 суток при выполнении неотложной каротидной ангиопластики при тандемном поражении, при этом увеличивались время оперативного вмешательства и риск осложнений. В другом систематическом обзоре с метаанализом (237 пациентов из 11 исследований) [267] было показано, что неотложная каротидная ангиопластика со стентированием в сочетании с ВСТЭ увеличивает частоту симптомных внутричерепных кровоизлияний, но не оказывает значимого влияния на летальность. В то же время данные регистра TITAN демонстрируют, что в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ и каротидной ангиопластике со стентированием с назначением антиагрегантной терапии чаще достигалась успешная реперфузия и хороший функциональный исход через 90 суток [268], а предшествующее проведение внутривенной тромболитической терапии у пациентов с тандемным поражением не влияет на частоту геморрагических осложнений и исход [270]. В многоцентровом исследовании, включавшем 395 пациентов [266], было продемонстрировано, что проведение ВТТ и каротидная ангиопластика со стентированием при тандемном поражении в каротидной системе были предикторами успешной реперфузии при ВСТЭ.

- Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии после выполнения каротидной ангиопластики со стентированием, в том числе после проведения внутривенной тромболитической терапии [535].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: В нерандомизированном сравнительном исследовании отмечено, что применение двойной антиагрегантной терапии не повышало вероятность симптомного внутричерепного кровоизлияния, при этом клопидогрел** был более безопасен, чем тикагрелор** [271].

- Рекомендуется выполнение ВСТЭ при острой окклюзии основной артерии как можно раньше в течение 24 часов от начала ОНМК по ишемическому типу [272, 273, 274].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: В крупном систематическом обзоре с применением метаанализа [272], были показаны лучшие функциональные исходы и частота реканализации у пациентов с острой окклюзией базилярной артерии с применением ВСТЭ в сравнении с группами интраартериального тромболизиса и ВТТ. У пациентов с окклюзией основной артерии успешная реперфузия является важным предиктором функционального исхода на 90 сутки, доля mRs 0 - 2 может достигать 36,8 - 44,8% [273, 274].

ВСТЭ в ВББ в первые 6 часов позволяет достичь достоверно лучших функциональных исходов, чем в более поздний период [272, 275], тем не менее, имеются доказательства эффективности ее применения в течение первых 24 часов [276].

- Рекомендовано при наличии множественного интракраниального атеросклеротического поражения мозговых артерий дополнять ВСТЭв вертебрально-базилярной системе баллонной ангиопластикой и/или интракраниальным стентированием артерий каротидной системы [277, 278].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: В нескольких сериях было показано, что ВСТЭ в ВББ одинаково эффективна у пациентов с отсутствием интракраниального атеросклеротического поражения и его наличием, при этом в последнем случае могут успешно применяться баллонная ангиопластика и стентирование [277, 278].

- Рекомендуется применение стент-ретривера, аспирационной тромбэктомии или комбинации этих методов для выполнения ВСТЭ в вертебрально-базилярной системе [273, 279].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: По данным нескольких исследований [272, 274], не было выявлено различий между стент-ретриверами и аспирационной тромбэктомией ни по эффективности, ни по безопасности использования при окклюзии основной артерии. В то же время имеются данные о том, что применение техники ADAPT (direct-aspiration first-pass technique) при окклюзии основной артерии позволяет достичь существенно более высокой частоты полной реперфузии и сократить время вмешательства в сравнении со стент-ретриверами [273]. Для реперфузии в задних отделах артериального круга могут успешно применяться комбинированные методики ВСТЭ (SAVE) [279]. Выбор метода осуществляется оперирующим хирургом индивидуально.