4.2 Первый этап (I) медицинской реабилитации в отделениях реанимации, интенсивной терапии и специализированных сосудистых отделениях

- Рекомендуется начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ИИ не позднее 48 часов от момента поступления в стационар при отсутствии противопоказаний к используемым методам для предупреждения осложнений и увеличения функциональной активности [395, 397, 400, 402, 404, 423, 424, 425, 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Ранняя мобилизация - элемент реабилитационного процесса для пациентов с инсультом на всех этапах медицинской реабилитации. Ранняя мобилизация - процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц, как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации делятся в зависимости степени участия пациента на активные для способных к кооперации с членами МДБ и пассивные для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания. К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые производятся специалистом ЛФК.

- Рекомендуется начинать мобилизацию не ранее 24 ч от начала инсульта, с целью увеличения вероятности благоприятного исхода через 3 месяца [395, 423, 424].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется для профилактики повреждений кожи, развития контрактур и подготовки к вертикализации в течение острейшего периода ИИ (1 - 5 сутки ИИ) менять не реже, чем каждые 2 часа положение конечностей и туловища пациентов по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от статуса вертикализированности пациентов [402, 404, 424, 427, 445].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Позиционирование может проводиться с 1 суток пребывания пациента в ОРИТ с перерывами на сон. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов. Последовательное изменение положения тела пациента осуществляется на 3 секционной кровати с формированием позы в соответствии со статусом вертикализации (поднятый головной конец, опущенный ножной конец) с 1 суток постоянно. В ходе процедур производится непрерывный мультимодальный мониторинг с целью раннего выявления симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации.

- Рекомендуется начинать активную или пассивную мобилизацию, а также мышечную тренировку так рано, как только это позволит клиническое состояние пациента [402, 411, 423, 424].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, начинать вертикализацию со 2-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов с целью раннего выявления симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации [404, 423, 424].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Этот раздел мобилизации занимает особое место в ранней реабилитации, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОРИТ в другое отделение. Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца. Увеличение гравитационного градиента (ГГ) происходит в среднем через 15 минут при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении 900 возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени.

- Рекомендуется у пациентов с инсультом в первые 3 часа госпитализации проведение начального скрининга дисфагии медицинским персоналом с использованием теста 3-х глотков для принятия решения о способе питания "ничего через рот" [177, 399, 434, 447].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется осуществлять гигиену ротовой полости пациента с инсультом, что снижает риск пневмонии [180, 399, 403, 447].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Ограниченное число исследований подтвеждает, что введение протокола интенсивной гигиены ротовой полости может уменьшить риск аспирационной пневмонии. У пациентов в остром периоде инсульта и соавторы показали, что вмешательства, включающие стандартизированный скрининг дисфагии, диету и стандартизированную гигиену с антибактериальной сывороткой, содержащей хлоргексидин, уменьшают риск пневмонии (7% против 28%) в сравнении с исторической контрольной группой, в которой пациенты несистематически скринировались на наличие дисфагии в течение 24 часов и получали несистематическую гигиену рта без применения хлоргексидина. Кокрановский обзор, который включил 3 исследования, установил, что уход за полостью рта и деконтаминационный гель в сравнении с уходом за полостью рта с использованием плацебосодержащего геля уменьшает заболеваемость пневмонией в интервенционной группе (p = 0,03).

- Рекомендуется уточнять анамнестические данные о функции кишечника у остро госпитализированных пациентов с инсультом, в частности: сроки последней дефекации (до инсульта), практику ухода за кишечником до развития инсульта [399, 434].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение врачом неврологом оценки состояния пациента по шкале Рэнкин (Приложение Г6) в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара для определения критериев исхода этапа медицинской реабилитации [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется начинать индивидуальную нутритивную поддержку пациентов с ИИ, не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией с целью профилактики питательной недостаточности [426].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется обучение членов мультидисциплинарной реабилитационной команды, пациентов с ишемическим инсультом и членов семей правильному обращению с паретичной рукой для профилактики возникновения боли и сублюксации плечевого сустава [401, 402, 403, 404, 406, 428].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется этапное использование ортезов или статических регулируемых туторов (фиксирующих устройств) при формирующихся контрактурах локтевого и лучезапястного суставов умеренной и легкой степени выраженности у пациентов с ИИ [410].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется для облегчения самостоятельной гигиены пациентов специалисту по физической реабилитации осуществлять сплинтование паретичной руки/лучезапястного сустава в покое [395, 397, 556].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется для профилактики контрактуры при выраженном парезе руки создавать условия для сохранения объема движения руки, используя позиционирование в антиспастическом паттерне [395, 400, 406].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется применять стратегии защиты плечевых суставов, такие как правильное позиционирование, поддержка при выполнении движений и регулярную гигиену кожных покровов руки на ранней стадии восстановления, чтобы предотвратить или свести к минимуму боль в плече и подвывих [401, 406, 428].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у обездвиженных пациентов с инсультом применение прерывистой пневмокомпрессии в дополнение к стандартной терапии для снижения риска тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний [5, 6, 58, 590].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Перемежающаяся пневматическая компрессия или устройства последовательного сжатия предназначены для стимулирования потока крови за счет прерывистого оказывания давления на икроножные мышцы и сосуды. Один Кокрановский систематический обзор, включающий 2 небольших исследования, в том числе 177 субъектов, продемонстрировал несущественную тенденцию к более низкому риску тромбоза глубоких вен (OR, 0,45; 95% ДИ 0,19 - 1,10) без явного влияния на уровень смертности (ОР, 1,04; 95% ДИ 0,37 - 2,89). CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 - многоцентровое исследование, в котором было зарегистрировано 2867 пациентов в 94 центрах в Соединенном Королевстве и проводилось сравнение использования пневмокомпрессии с обычным уходом без пневмокомпрессии с регулярным уходом пациентов с инсультом с ограниченной активностью для профилактики венозной тромбоэмболии. Среди пациентов, получавших перемежающую пневмокомпрессию, наблюдалось статистически значимое улучшение выживаемости до 6 месяцев (HR, 0,86, 95% ДИ, 0,73 - 0,99, p = 0,042), но без уменьшения инвалидности. Метаанализ, включающий это испытания, и 2 меньших испытания подтвердили эти результаты [5, 6, 58, 84, 85].

- Рекомендуется пациентам, которым была проведена rTPA, отложить проведение профилактики тромбоза глубоких вен на 24 часа [399, 438].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).