6. Организация оказания медицинской помощи

- Рекомендуется при подозрении на ОНМК у пациента обращение за экстренной медицинской помощью через систему скорой медицинской помощи (СМП). Диспетчеры службы СМП должны рассматривать вызовы по поводу церебрального инсульта как приоритетные для максимального ускорения прибытия медицинского персонала к пациенту с ОНМК [491, 492, 493].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: По данным исследований обращение пациентов в службу СМП статистически значимо связано с ранним поступлением в отделение неотложной помощи (время с момента возникновения симптомов до момента поступления в медицинское учреждение 3 часов), быстрым проведением обследования (больше пациентов с временем с момента поступления до момента проведения визуализационного обследования 25 минут)), более быстрым началом лечения (введения лекарственных средств англ. door-to-needle, 60 минут).

- Рекомендуется для экстренной догоспитальной диагностики церебрального инсульта использование диспетчерами и персоналом выездных бригад СМП простых догоспитальных шкал инсульта, таких как "лицо - рука - речь - тест" (англ. Face Arm Speech Test, FAST) [582].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Догоспитальные шкалы инсульта незначительно различаются по точности и в целом в полевых условиях не позволяют диагностировать до 30% ОНМК. Все перечисленные шкалы инсульта имеют высокую чувствительность в диапазоне от 74% до 97%. Специфичность коротких тестов, таких как FAST (13%) и CPSS (24 - 79%) ниже, чем у шкал, включающих большее количество субтестов, таких как LAPSS (85 - 97%), MASS (74 - 86%) и OPPS (86%), за исключением Med PACS (33%) и ROSIER (18%) [335]. Важно отметить, что существующие упрощенные шкалы инсульта для догоспитального этапа не чувствительны для выявления инсультов в заднем бассейне мозгового кровообращения. Несмотря на низкое качество доказательств, рекомендации присвоен уровень сильной, поскольку возможная выгода от выявления потенциальных жертв инсульта явно перевешивает любой возможный вред при минимальных затратах ресурсов.

- Рекомендуется медицинскому персоналу СМП уведомлять заранее принимающее медицинское учреждение о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ОНМК, с целью быстрой мобилизации необходимых больничных ресурсов до прибытия пациента [502].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Предварительное уведомление СМП связано с увеличением вероятности начала лечения алтеплазой** в течение 3 часов и меньшими показателями времени с момента поступления до момента проведения визуализационного обследования (26 минут в сравнении с 31 минутой), меньшими показателями времени DTN (78 минут в сравнении 80 минутами), и меньшими показателями времени с момента возникновения симптомов до момента начала введения лекарственных средств.

- Рекомендуется на региональном уровне (медицинская организация) обеспечение возможности маршрутизации пациента с церебральным инсультом в рамках двухуровневой системы помощи: (1) первичные учреждения, способные оказывать экстренную помощь, включая в/в введение алтеплазы**, (2) региональные центры, которые могут обмениваться диагностической информацией, проводить эндоваскулярную терапию ИИ и нейрохирургические вмешательства, включая все необходимые перипроцедурные действия и в которые, в случае необходимости, может быть организована быстрая транспортировка пациентов из первичных учреждений [503, 504].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с предварительным диагнозом "ОНМК" при давности появления первых симптомов, предположительно, не ранее 4 - 4,5 ч до момента обращения, обеспечение максимально быстрой транспортировки в ближайшее медицинское учреждение, где может быть проведено в/в введение алтеплазы** [505, 506].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется разработать алгоритмы сортировки и протоколы маршрутизации, направленные на обеспечение быстрой доставки пациентов с предварительным диагнозом "ОНМК" в стационар соответствующего уровня помощи [506, 507, 508, 509].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Программы разрабатываются руководителями службы СМП, в сотрудничестве с органами местного, регионального и федерального уровня управления, а также при участии органов здравоохранения и местных экспертов.

- Рекомендуется специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья разработать общественные образовательные программы, ориентированные на информирование населения о системе оказания медицинской помощи при церебральном ишемическом инсульте и необходимости быстрого обращения за экстренной медицинской помощью при начале заболевания. Эти программы должны быть направлены на информирование различных социально-демографических групп населения [510, 511, 583].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информационные кампании для населения целесообразно проводить не реже чем 1 раз в 6 месяцев. РКИ, изучающие влияние информационных кампаний на интервал между появлением симптомов и обращением за медицинской помощью, не проводились. Только одно, Берлинское исследование острых инсультов [334], было кластерным РКИ с большим количеством методологических ограничений, другие исследования были наблюдательными. В большинстве исследований сообщалось о статистически значимом сокращении времени на догоспитальном этапе после информационной кампании. Данной рекомендации присвоен уровень убедительной, несмотря на очень низкое качество доказательств, потому что возможная выгода от раннего распознавания симптомов инсульта среди населения в целом и немедленного обращения за медицинской помощью явно перевешивает любой возможный вред.

- Рекомендуется при подозрении на ОНМК у пациента обращение за экстренной медицинской помощью через систему скорой медицинской помощи (СМП). Диспетчеры службы СМП должны рассматривать вызовы по поводу церебрального инсульта как приоритетные для максимального ускорения прибытия медицинского персонала к пациенту с ОНМК [491, 492, 493].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: По данным исследований обращение пациентов в службу СМП статистически значимо связано с ранним поступлением в отделение неотложной помощи (время с момента возникновения симптомов до момента поступления в медицинское учреждение 3 часов), быстрым проведением обследования (больше пациентов с временем с момента поступления до момента проведения визуализационного обследования 25 минут)), более быстрым началом лечения (введения лекарственных средств англ. door-to-needle, 60 минут).

- Рекомендуется проведение систематических образовательных программ по организации медицинской помощи, диагностике и лечения пациентов с церебральным инсультом для врачей, персонала больниц и службы СМП с целью повышения качества медицинской помощи [493].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).