3.4 Постинсультная депрессия

Постинсультная депрессии диагностируется при наличии у пациента классической "депрессивной триады" - снижения настроения, моторной и идеаторной активности. В соответствии с МКБ-10 постинсультная депрессия должна диагностироваться как "Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга" F06.3. Для ее лечения назначаются антидепрессанты в комплексе с психосоциальной реабилитацией и психотерапией. В качестве препаратов первой линии, как правило, назначаются СИОЗС [363, 364, 365, 366, 369, 370, 389]. Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.

- Рекомендуется консультация врача-психиатра пациентам, перенесшим ИИ с признаками аффективных расстройств для диагностики постинсультной депрессии [367 - 371].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется назначение пациентам с постинсульной депрессией флуоксетина** в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии [372, 373].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Рекомендуемая дозировка флуоксетина** для терапии постинсультной депрессии составляет 20 мг, с возможным постепенным увеличением дозировки до 60 мг в сутки. К побочным эффектам флуоксетина** можно отнести: сексуальную дисфукцию, бессонницу, седацию, головную боль, тремор, головокружения, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона [549].

- Рекомендуется назначение сертралина** в качестве препарата выбора пациентам с постинсульной депрессией с целью этиотропной терапии [370, 372, 374, 375, 550, 551].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Согласно РКИ наибольшие эффективность и переносимость, наименьшая частота случаев досрочного прекращения лечения наблюдались при использовании сертралина. Терапевтический диапазон сертралина** достаточно широк и составляет от минимальной ежедневной разовой дозы 50 мг до максимальной ежедневной разовой дозы 200 мг. Подбор дозы ЛС определяется тяжестью постинсультной депрессии. Преимущество сертралина** по сравнению с другими препаратами группы СИОЗ связано с одновременным влиянием как на компоненты депрессивного состояния, так и на тревожное расстройство. К побочным эффектам относятся такие явления как: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема сертралина), нарушение секреции антидиуретического гормона [549].

- Рекомендуется назначение пароксетина** в качестве препарата выбора пациентам с постинсульной депрессией с целью этиотропной терапии [368, 375, 376].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Лечение постинсультной депрессии пароксетином** в терапевтических дозировках (20 - 50 мг) эффективно при постинсультной депрессии, в том числе на дистанции 6 - 12 недель. К побочным эффектам пароксетина** относятся: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, повышение массы тела, нарушение секреции антидиуретического гормона [549]. Вследствие риска повышения массы тела назначения пароксетина** следует проводить с осторожностью пациентам с избыточной массой тела.

- Рекомендуется применение эсциталопрама в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у пациентов с постинсульной депрессией [376, 377, 551].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Согласно РКИ эсциталопрам продемонстрировал хорошую терапевтическую эффективность и переносимость, наименьшую частоту случаев досрочного прекращения лечения, фармакологические эффекты ЛС наблюдались в диапазоне доз 5 - 20 мг/сут. При длительной терапии эсциталопрамом (10 - 20 мг/сут в течение 12 мес) показано улучшение когнитивных функций, особенно вербальной и зрительной памяти у пациентов, перенесших ИИ [552]. К побочным эффектам относятся такие явления как: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема эсциталопрама), нарушение секреции антидиуретического гормона [549].

- Рекомендуется использование дулоксетина в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у пациентов с постинсульной депрессией [375, 551].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Дулоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, входящие в группу "Прочие антидепрессанты", согласно АТХ-классификации), т.е. селективно блокирует обратный захват, в том числе норадреналина, одновременно с серотонином. Терапевтический диапазон дулоксетина составляет от 60 мг/сут до 120 мг/сут в зависимости от тяжести проявления депрессивного состояния. Применение дулоксетина эффективно в отношении постинсультной депрессии, однако его профиль переносимости оказался хуже, чем у препаратов группы СИОЗС. К побочным эффектам дулоксетина относятся: тошнота, диарея, снижение аппетита, сухость во рту, запор (дозозависимый эффект), нарушения сна, седация, головокружение, сексуальная дисфункция, потливость, повышение артериального давления, задержка мочи [549].

- Рекомендуется назначения циталопрама в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у пациентов с постинсультной депрессией [378].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Назначение циталопрама начинается с дозировок в 20 мг/сут с возможным постепенным увеличением дозы до 40 мг/сут в значимости от тяжести депрессии. К побочным эффектам циталопрама относятся: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружение, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона [549].

- Не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов в качестве препаратов первой линии пациентам с постинсультной депрессией в связи с высоким риском развития побочных эффектов, а также с учетом наличия альтернативных терапевтических тактик [379, 380].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Побочные реакции, связанные с антихолинергическими и антиадренергической эффектами трициклических антидепрессантов, такими как глаукома, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония, головокружение, не позволяют использовать ТЦА в качестве препаратов первой линии, несмотря на хороший терапевтический эффект в отношении постинсультной депрессии по сравнению с СИОЗС или СИОЗС + психотерапия. Назначение ТЦА при неэффективности СИОЗС должно решаться с учетом оценки индивидуальный риск/польза у пациента.